三種內固定方式治療股骨遠端骨折的療效比較

龍開均 龍治平 王 坤 吳英俊

（貴州省凱里市第一人民醫院 貴州 凱里 556000）

股骨遠端骨折是一種患者股骨下端15cm之內所發生的骨折類型，該類骨折大多是由交通事故的發生所引起，而且患者骨折情況較為嚴重，并發癥多，致殘率較高，股骨遠端骨折占股骨骨折的4%～7%，是臨床上較為棘手的一種骨折性疾病［1］。2004年1月至2012年12月，筆者采用順行交鎖髓內釘、逆行交鎖髓內釘和解剖鋼板內固定治療股骨遠端骨折98例，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組共98例，按就診先后順序隨機分為順行交鎖髓內釘固定組、逆行交鎖髓內釘固定組和解剖鋼板內固定組（鋼板組）。三組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。（1）順行髓內釘組30例，男20例，女10例，年齡21～75（43.73.2）歲。按 AO分型：A1型5例，A2型4例，A3型8例；B1型3例，B2型3例，B3型2例；C1型2例，C2型2例，C3型1例。閉合性骨折28例，開放性骨折2例。合并傷：同側脛骨骨折5例，髕骨骨折1例，半月板損傷1例，膝關節韌帶損傷1例，腘動脈損傷1例。（2）逆行髓內釘組35例，男22例，女13例，年齡21～75（42.77.2）歲。按 AO 分型：A1型6例，A2型5例，A3型10例；B1型4例，B2型3例，B3型2例；C1型2例，C2型2例，C3型1例。閉合性骨折32例，開放性骨折3例。合并傷：同側脛骨骨折7例，髕骨骨折1例，半月板損傷2例，膝關節韌帶損傷1例，腘動脈損傷1例。（3）鋼板組33例，男21例，女12例，年齡20～73（39.59.7）歲。AO分型：A1型4例，A2型3例，A3型10例；B1型4例，B2型4例，B3型3例；C1型2例，C2型1例，C3型2例。閉合性骨折30例，開放性骨折3例。合并傷：同側脛骨骨折8例，髕骨骨折2例，半月板損傷1例，膝關節韌帶損傷1例，腘動脈損傷1例。所有手術均在軟組織腫脹高峰期后進行，開放性骨折初期予以清創縫合，骨牽引，傷口愈合后再手術。術前2h靜脈滴注抗生素預防感染。

1.2 手術方法：采取仰臥位，膝下墊高使膝關節屈曲位30～40度，對C型骨折先復位固定股骨髁間骨折，然后按髁上骨折處理。

1.2.1 順行交鎖髓內釘固定術：采用硬膜外麻醉或腰麻－硬膜外聯合麻醉，C臂X線機透視下行牽引閉合復位，沿大轉子頂端向上作3～5 cm切口，緊貼大轉子內緣用尖錐鉆開骨髓腔并依次擴髓，直至擴到比預選髓內釘周徑大1mm以上。C臂X線機透視下插入已預先將主釘遠端鎖孔以下部分截除的髓內釘（使鎖釘位置更下），達距內外髁遠端平面1.5cm處。合并關節面骨折者，遠端2枚或1枚鎖釘改用松質骨螺釘固定。有2例骨折髓內釘固定后發現斷端仍有少許擺動、成角，均加用小鋼板單側骨皮質螺釘固定，小鋼板盡量置于外下側或張力側。

1.2.2 逆行交鎖髓內釘固定術：采用硬外麻或腰麻，清理關節，暴露骨折端及進針點，在C型臂X線機透視引導下，將骨折復位，必要時采用斯氏針撬撥復位，穿針或大號巾鉗暫時固定，達關節面平整，內外髁解剖復位。髁上不強求解剖復位，要求維持正常力線，注意在擴髓和插入髓內釘前，糾正旋轉、短縮及成角畸形，在C型臂X線機監視下，經髕韌帶小切口置入逆行交鎖髓內釘。進釘點位于髁間窩后交叉韌帶止點偏前方或髁間最高點偏內方。置釘時注意保護髕韌帶，先置入遠端鎖釘，避免主釘突入關節，然后牽引，再置入近端鎖釘。對C型骨折，斯氏針維持內外髁解剖復位后予以2枚雙螺釘鎖釘鎖入，以達到髁間加壓的目的，增加固定穩定性，對髁部其他骨折塊可予以空心釘固定，但應注意加壓適度，保持其遠端特別是髕股切跡的正常形態，清除內固定術后殘留的碎片，主釘尾用帽封口。

1.2.3 解剖鋼板內固定術：切口同逆行交鎖髓內釘內固定但稍長些，直視下進行解剖復位，恢復關節面平整后，先用克氏針固定骨折塊，經克氏針用1～2枚空心釘固定，使髁間得到適當加壓及牢固，再選用合適的解剖鋼板安裝并固定，6例開放性骨折中，2例CustiloⅡ型患者清創后行開放復位內固定，一期閉合傷口；1例因合并傷清創閉合傷口，再行二期內固定。

1.3 術后處理：對于固定不牢、合并膝關節韌帶損傷、腘動脈損傷或其他嚴重合并傷者予石膏托制動3～4周。固定牢固者于術后24～48h拔除引流管，置于CPM上練習，間歇期鼓勵患者進行主動功能鍛煉，X線片顯示連續性骨痂生長時開始下地部分負重活動。

1.4 療效評價：采用M erchant膝關節功能評定標準判定療效，分析骨折類型、手術時間、術后開始功能鍛煉的時間、內固定術式等因素與最終功能的關系。

2 結果

98例患者隨訪6～24個月（平均10個月）。發生骨折不愈合9例，其中順行髓內釘組6例（A1、B2、C1型各2例）逆行髓內釘組1例（A3型），解剖鋼板組2例（C2、C3型各1例）。骨折臨床愈合后3個月用Merchant膝關節功能評定標準判定療效，順行髓內釘組優良率73.3%，逆行髓內釘組的優良率為88.6%，鋼板組為75.8%，逆行髓內釘組療效好于順行髓內釘組和鋼板組，差異有統計學意義（u＝1.978，P＝0.048），見表1。術后早期（24～72h）開始進行功能鍛煉者56例，晚期（術后1周以上）進行功能鍛煉者12例。

表1 兩種不同治療方法的療效比較（n）

3 討論

股骨遠端骨折多為粉碎性，常波及關節面治療較為困難［2］。骨折類型與術后療效密切相關。距股骨髁關節面12.5～15cm的股骨骨折稱為股骨遠端骨折，多為高能量損傷所致，具有多發性、粉碎性及不穩定性，往往波及關節面，關節面的骨折可發生在矢狀面、冠狀面及橫斷面，加之股骨髁部為松質骨，髁上髓腔寬大，臨床選擇內固定物較為困難。本組C型骨折優良率低于A、B型，且C3型優良率最低，A型中A1、A2型優于A 3型。筆者分析骨折類型影響預后的主要因素：（1）關節面完整性破壞的程度，C3型骨折關節面嚴重破壞而療效較差。（2）關節面重建后的穩定性，B型骨折術后可獲得可靠的內固定而療效較佳。（3）股骨遠端骨折的粉碎程度。本組有1例C3型髁上部嚴重粉碎性骨折，采用逆行交鎖髓內釘固定，發生骨折不愈合，需行二期植骨處理，最終療效為可。

股骨遠端骨折內固定方法很多，應根據骨折類型選擇合適的內固定方式。越來越多的學者［3］認為與鋼板內固定比較，逆行交鎖髓內釘內固定有如下優勢：（1）髓內固定符合生物力學要求，能有效防止骨折復位后的短縮和旋轉移位，從而達到堅強固定。（2）可閉合復位穿釘，手術創傷小，操作簡單，不影響骨折局部軟組織，有利于骨折的愈合及膝關節功能的恢復。（3）可以靠骨釘撐起塌陷的髁上骨碎片，減少植骨量。其缺點：（1）復雜骨折，如A3型骨折，周圍骨折塊由于髓內釘的阻擋難以固定而穩定性差，可導致骨折端的異常活動，甚至發生髓內釘的應力集中而折斷。（2）閉合復位只適合部分骨折。（3）膝關節屈曲功能差者進釘可能有一定困難。本組資料顯示，逆行交鎖髓內釘固定較適合A1、A 2、A3、C1和C2型骨折，其中A型為最佳適應證。但近年有研究表明B、C3型股骨遠端骨折采用逆行交鎖髓內釘固定，膝關節功能優良率達88.2%［2］。

順行交鎖髓內釘內固定術，經髓內釘兩端的鎖釘使骨折的骨干從上至下形成一體，具有良好的生物力學穩定性，可有效地防止骨折遠近端的側方移位、成角和旋轉移位。同時，交鎖髓內釘是一種彈性固定，可增進骨折斷端之間的應力，刺激骨痂生長，有利于早期下地行走，促進骨折愈合，但在臨床實踐中患者的愈合率還比較低。

而解剖鋼板是針對股骨下段和外髁特殊解剖形狀設計，其遠端部提供多孔，可通過螺釘將多個骨折塊同時固定，構成主體固定類型，操作簡單靈活，可應用于A、C型骨折，對股骨髁完整性嚴重破壞的C3型骨折具有其他內固定物無法取代的優勢。但其缺點是骨端剝離范圍廣，易發生骨折不愈合，另外解剖鋼板內固定需要依靠髓內植骨將股骨髁上的粉碎骨塊支撐復位。本組應用解剖鋼板內固定的2例C3型骨折，均愈合良好。

術后早期功能鍛煉能減少膝關節內粘連，避免膝關節僵直，因此，指導鼓勵患者正確進行功能鍛煉，根據固定牢固程度決定CPM活動范圍。無論有無外固定鼓勵股四頭肌舒縮運動，術后6～8周，視骨折愈合情況，逐步下地負重。

［1］戎毅.微創內固定系統（LISS）與動力踝螺釘內固定治療股骨遠端骨折的療效比較［J］.中國實用醫藥.2011（16）：319

［2］王笑磊.順行交鎖髓內釘內固定治療股骨骨折的療效觀察［J］.中國醫藥科學.2011（06）：411

［3］劉華彥，李龍，唐運鵬.逆行交鎖髓內釘治療股骨遠端骨折88例臨床分析［J］.廣西醫學.2009（07）：119