中期妊娠引產術前選擇性動脈栓塞的臨床研究

劉曉天

（黑龍江省大慶龍南醫院放射科 黑龍江 大慶 163453）

對于妊娠中期胎盤前置狀態或妊娠晚期前置胎盤致反復陰道出血需要引產者，臨床上采用何種方式終止妊娠以及怎樣減少和避免產后出血是產科工作中的一個棘手問題。中期妊娠時胎盤約占官腔面積的一半左右，而足月妊娠時胎盤所占官腔面積縮小至1／3—1／4。中期妊娠胎盤前置完全附蓋宮頸內口者，可能發生大出血，臨床處理比較棘手。由于經皮選擇性動脈栓塞技術（SAE）的發展，使中期妊娠引產術有了很大的進展，選擇性動脈栓塞為婦產科醫生解決術中失血這一難題，并且提供了一種有價值的新方法。子宮動脈選擇性栓塞術早年我科已經開展，并且廣泛應用于臨床，隨著臨床病例的增多，我們觀察單純子宮動脈栓塞術對于中期妊娠引產術患者的臨床療效并不十分滿意，通過我們的反復研究分析，發現中期妊娠引產術術前子宮動脈選擇性栓塞的時機掌握以及栓塞范圍的選擇對于術中出血的控制起著關鍵性作用，準確確定中期妊娠引產術術前子宮動脈選擇性栓塞的最佳時機以及最佳栓塞范圍，可以取得令人滿意的臨床效果。

1 材料和方法

1.1 一般資料：選擇我院2011年1月－2012年12月收治的中期妊娠引產術患者60例，年齡26－42歲，平均年齡34歲，前置狀態并終止妊娠的患者共35例，孕周18～27周＋4，初產婦9例，經產婦51例，其中有剖宮產史者17例。

B超檢查示15例胎盤完全覆蓋子宮內口，提示為完全性中央型前置胎盤。

1.2 方法

1.2.1 造影及栓塞器材：PHILIPS CV－15血管造影機，4F＼5FCobra、Simmon導管，SP超微導管，明膠海綿條、明膠海綿顆粒，造影劑均為非離子型造影劑。

1.2.2 術前準備：在進行子宮動脈選擇性栓塞術前均詳細詢問病史，結合臨床癥狀、體征及實驗室檢查結果，確定引產術前栓塞時間，擬定治療方案。做好介入術前準備，包括備皮、碘過敏實驗等。

1.2.3 栓塞方法：采用Seldinger穿刺技術行股動脈穿刺，引入造影導管，分別對雙側子宮動脈造影觀察，其中30例進行雙側子宮動脈主干栓塞，30例根據雙側子宮動脈分支血供情況進行超選擇性栓塞。

2 結果

見表1。

表1 單純子宮動脈主干栓塞與超選擇性栓塞比較

本組60例患者中，全部采用常規4F＼5F導管，其中30例進行雙側子宮動脈主干栓塞，栓塞時間為術前24－48小時；30例根據雙側子宮動脈分支血供情況進行超選擇性栓塞，栓塞時間為術前24小時。經我們研究得出結論，良好的控制栓塞時間、栓塞的血管范圍及劑量可明顯的降低引產術中出血量，統計數據表明比單純子宮動脈主干栓塞可減少40～50%，效果明顯提高。

3 結論

術前選擇選擇性動脈栓塞中期妊娠引產手術前的應用可以明顯減少數手術中的出血量，大大降低了手術的風險，提高了手術的成功率，為婦產醫生解決術中止血困難的問題提供了極為方便準確地治療方式。

4 討論

中期妊娠時胎盤約占官腔面積的一半左右，而足月妊娠時胎盤所占官腔面積縮小至1／3－1／4。中期妊娠胎盤前置完全附蓋宮頸內口者，可能發生大出血，臨床處理比較棘手。所選擇病例共15例為完全性中央型前置胎盤，陰道分娩過程中及產后易發生難以控制的大出血。如果采用傳統的單純栓塞子宮動脈主干，引產術中出血量仍可能不能得以良好控制，采用超選擇性子宮動脈栓塞術，在造影明確子宮動脈分支血供的前提下，進行超選擇性的子宮動脈分支栓塞，術前有陰道流血者術畢基本停止，該15例均成功引產，引產時間短，無產后出血。

1979年Brown等首次成功將選擇性子宮動脈栓塞術用于治療產后出血。近年來，該手術已廣泛用于治療產后出血、宮頸妊娠、子宮肌瘤等，在減少子宮出血方面取得了肯定的效果 。我們采用明膠海綿顆粒實施子宮動脈超選擇性栓塞術并用于中央型前置胎盤中晚期妊娠引產，可使胎盤局部血流減少甚至短時間終止血流，患者陰道出血量顯著減少，從而有效控制產前出血，并避免可能發生的產后大出血；胎盤血流阻斷、缺血，同時還可致胎兒死亡；子宮血供減少、子宮平滑肌纖維缺血缺氧致收縮加強，可誘發和促進流產。明膠海綿為短效栓塞劑，導入血管后，僅阻塞子宮動脈末梢以上的管腔，而不栓塞毛細血管網 ；還可迅速引起血小板的聚集，形成血栓，約2周后血栓開始逐漸被吸收。阻斷的子宮動脈分支，在栓塞后10－14d大多可再通，恢復子宮供血功能。超選擇性子宮動脈栓塞術對卵巢功能及正常子宮肌組織有無影響已受到關注。Descargues等對31例產后出血行子宮動脈栓塞術患者進行隨訪，發現患者月經及生育功能未受影響。研究發現，使用合適的栓塞劑在正常栓塞的情況下，不影響年輕婦女的性激素分泌功能，也不會引起卵巢功能早衰或繼發性閉經，超選擇性動脈栓塞術對卵巢排卵功能的影響是輕微、短暫和可逆的。

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