不同消毒方法對(duì)血液透析患者導(dǎo)管感染的臨床護(hù)理研究

潘其旭

（贛州市腫瘤醫(yī)院 江西 贛州 341000）

尿毒癥是臨床常見(jiàn)病，血液透析是患者維持生命清除體內(nèi)毒素最直接的方法。血管通路是尿毒癥患者的生命線，血管通路可分為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)靜脈直接穿刺［1］。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失敗率的升高使中心靜脈導(dǎo)管成為維持血液透析的重要通路，但是中心靜脈導(dǎo)管存在感染、血流不暢、中心靜脈導(dǎo)管栓塞等問(wèn)題。按美國(guó)疾控中心（CDC）2002年《預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染指南》標(biāo)準(zhǔn)，有以下癥狀診斷為感染：插管局部感染征象紅腫、滲出、體溫增高或正常，WBC＞10×109／L，中性粒細(xì)胞增高，可伴全身中毒癥狀，而無(wú)明顯感染灶，拔管后導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，可以確定導(dǎo)管引起的感染。經(jīng)導(dǎo)管血透治療中出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱（T＞38℃）排除機(jī)體其它部位的感染及過(guò)敏反應(yīng)者，應(yīng)考慮為導(dǎo)管內(nèi)感染。導(dǎo)管感染主要有3種：出口部位感染、隧道感染、導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥。隧道感染時(shí)插管穿刺處有膿性分泌物，并且沿隧道有疼痛或皮膚發(fā)熱［2］。高荷玲、謝艷［3］等報(bào)道血液透析中心嚴(yán)格無(wú)菌操作18個(gè)月后，感染率由5.2%下降為2.6%。因此控制感染須從插管時(shí)的操作規(guī)范化，加強(qiáng)臨床的護(hù)理，使用抗菌導(dǎo)管，減少插管的留置時(shí)間多方面著手，以預(yù)防為主來(lái)控制感染的發(fā)生［4］。

1 病例選擇

收錄2010年8月－2012年8月，在我院透析中心接受中心靜脈置管，行血液透析，意識(shí)清楚，無(wú)全身感染癥狀（體溫＜37.5℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)≤10×109／L），并持續(xù)透析一個(gè)月的患者共90例，在無(wú)菌條件下行頸部中心靜脈留置導(dǎo)管，穿刺一次成功。透析時(shí)采用碳酸氫鹽透析，碳酸氫根離子濃度為30mmol／L，鈉離子濃度為135mmol／L。本研究中，入組患者90例，實(shí)驗(yàn)過(guò)程中，因患者死亡、出院、脫管等因素，共脫落9例，實(shí)際入組人數(shù)為81例。

2 實(shí)驗(yàn)方法

2.1 護(hù)理程序

①導(dǎo)管護(hù)理方法一（A組）：患者透析前鋪無(wú)菌巾，拆下包裹導(dǎo)管的紗布，消毒導(dǎo)管動(dòng)靜脈口上機(jī)，透析后拆下管路，沖管，封管，擰緊無(wú)菌肝素帽，無(wú)菌紗布包裹導(dǎo)管口。

②導(dǎo)管護(hù)理方法二（B組）：患者透析前鋪無(wú)菌巾，拆下包裹導(dǎo)管的紗布，消毒導(dǎo)管動(dòng)靜脈口上機(jī)，消毒導(dǎo)管與管路周?chē)辽?厘米，透析后拆下管路后，消毒導(dǎo)管口，沖管，封管，擰緊無(wú)菌肝素帽，無(wú)菌紗布包裹導(dǎo)管口。

③導(dǎo)管護(hù)理方法三（C組）：患者透析前鋪無(wú)菌巾，拆除導(dǎo)管穿刺口敷料，碘伏紗塊換藥，拆下導(dǎo)管上的紗布套，消毒導(dǎo)管動(dòng)靜脈口上機(jī)，消毒導(dǎo)管與管路周?chē)辽?厘米，并用碘伏紗塊包裹動(dòng)靜脈與管路的接口處，透析后拆下管路前，消毒導(dǎo)管連接處，脈沖式?jīng)_管，正壓封管，更換無(wú)菌肝素帽，無(wú)菌紗布套套住導(dǎo)管口。再次更換導(dǎo)管穿刺口敷料。

2.2 方法

（1）三組患者90例，因故脫落9例，其中A組2例中斷治療出院，B組3例脫管，1例中斷治療出院，C組3例死亡。入組81例。A組28例每次按方法①；B組26例按方法②；C組27例按方法③。三組患者均于置管后第1日，第10日，第20日和第30日于上機(jī)前，對(duì)患者導(dǎo)管出口皮膚與出口處導(dǎo)管和導(dǎo)管動(dòng)靜脈口周?chē)M(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)留取血常規(guī)標(biāo)本。

（2）記錄中心靜脈導(dǎo)管置管記錄單和導(dǎo)管護(hù)理記錄單，逐一填寫(xiě)。置管記錄包括：患者的姓名、疾病、導(dǎo)管留置時(shí)間，置管地點(diǎn)、置管醫(yī)生。護(hù)理記錄包括患者的體溫，置管部位皮膚狀況（紅、腫、滲血、血腫），導(dǎo)管使用情況（是否堵管、流量不足）。

2.3 檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性例數(shù)及種類(lèi)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)。

2.3.1 采樣及鑒定

2.3.1.1 標(biāo)本采樣方法：采樣管為臨床使用的無(wú)菌拭子試管。采樣前，用無(wú)菌洗脫液浸濕棉拭子。

（1）導(dǎo)管口取樣：拆開(kāi)包裹導(dǎo)管口的紗布，取下肝素帽，用棉拭子反復(fù)擦拭導(dǎo)管口5次。

（2）導(dǎo)管穿刺處皮膚取樣：除去導(dǎo)管出口處敷料，以穿刺點(diǎn)為圓心，用棉拭子在出口處5×5厘米內(nèi)環(huán)形擦拭。

2.3.1.2 細(xì)菌培養(yǎng)：將樣本均勻涂抹于5%－10%羊血平板及麥康凱平板上，放置于CO2培養(yǎng)箱，35℃下培養(yǎng)24小時(shí)。取出平板進(jìn)行細(xì)菌圖片，生化鑒定（使用珠海迪爾生物有限公司板鑒定細(xì)菌）。

2.4 資料處理方法：統(tǒng)計(jì)材料采用SAS6.12統(tǒng)計(jì)軟件數(shù)據(jù)處理。對(duì)患者性別，年齡，等定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示；計(jì)數(shù)資料比較用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 基本資料：A組28例，男14例，女14例，B組26例，男12例，女14例，C組27例，男20例，女7例。三組患者性別比較P＝0.08＞0.05，三組平均年齡60.01±9.11，患者在性別與年齡之間無(wú)差異

3.2 三組患者體溫情況對(duì)比：對(duì)比 A、B、C三組患者無(wú)體溫＞38.5℃者，在第1天、第10天、第20天、第30天體溫＞37.5℃患者數(shù)量分析，三組比較P＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

3.3 三組患者插管部位皮膚狀況

3.3.1 插管部位紅腫情況：第30天時(shí)局部皮膚紅腫者A組為40.86%，B組為21.08%，C組為12.81%，A、C兩組比較P＜0.05，A、C兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3.3.2 插管部位出血情況：三組患者插管后出血情況比較顯示，第10天時(shí) A組61.56%，B組32.46%，C組31.04%，A、B兩組之間有差異（P＜0.05），A、C兩組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.4 三組細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

3.4.1 導(dǎo)管口細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性比較：四個(gè)時(shí)間點(diǎn)，三組患者導(dǎo)管口細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性例數(shù)比較，P＞0.05，統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)差異（表1）。

表1 導(dǎo)管口細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性比較n（%）

3.4.2 導(dǎo)管出口（皮膚）細(xì)菌培養(yǎng)：導(dǎo)管出口（皮膚）第20天A組培養(yǎng)陽(yáng)性率為27.00%，B組為25.07%，C組為5.7%，A、B兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)差異（P＞0.05）A、C兩組比較（P＜0.05），B、C兩組比較（P＜0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；第30天時(shí)A組培養(yǎng)陽(yáng)性率為37.71%，B組為36.61%，C組為13.11%，A、B兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)差異（P＞0.05）；A、C兩組比較（P＜0.05），B、C兩組比較（P＜0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 導(dǎo)管出口（皮膚）細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性n（%）

3.5 三組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)比：采用卡方檢驗(yàn)，分別對(duì)比A、B、C三組患者在第1天、第10天、第20天、第30天血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)分析，各組呈少數(shù)病例（每組≤3例），結(jié)果均為P＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.6 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)，各項(xiàng)比較

3.6.1 A組四個(gè)時(shí)間點(diǎn)各項(xiàng)比較：A組患者插管部位出血情況，在四個(gè)時(shí)間點(diǎn)有明顯差異，P＝0.01＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

3.6.2 B組四個(gè)時(shí)間點(diǎn)各項(xiàng)比較：B組患者插管部位出血情況，在四個(gè)時(shí)間點(diǎn)有明顯差異，P＝0.01＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.6.3 C組四個(gè)時(shí)間點(diǎn)各項(xiàng)比較：C組患者插管部位出血情況，在四個(gè)時(shí)間點(diǎn)有明顯差異，P＝0.01＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.7 細(xì)菌培養(yǎng)種類(lèi)：本實(shí)驗(yàn)中培養(yǎng)細(xì)菌主要為表皮葡萄球菌、鏈球菌、草綠色葡萄球菌等。考慮到本研究旨在研究消毒方式對(duì)細(xì)菌感染患者例數(shù)的影響，未對(duì)菌株數(shù)量詳細(xì)記錄。

4 結(jié)論

科學(xué)的導(dǎo)管護(hù)理方法可以破壞導(dǎo)管致病微生物及導(dǎo)管穿刺處皮膚細(xì)菌定植。導(dǎo)管護(hù)理方法三，有效的預(yù)防和控制了導(dǎo)管感染，延長(zhǎng)導(dǎo)管使用壽命，適合臨床推廣與應(yīng)用。

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［3］高荷玲等.285例次頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管及其在血液凈化中的應(yīng)用體會(huì)［J］.中國(guó)血液凈化，2005，4（2）：108－109

［4］倪小冰.靜脈導(dǎo)管感染細(xì)菌學(xué)及相關(guān)因素的分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23（6）：826－827