糖尿病患者社區(qū)醫(yī)院一體化管理模式探討

李響雨

（江蘇省無錫市雪浪街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心南泉分中心 江蘇 無錫 214000）

糖尿病易導(dǎo)致多種并發(fā)癥嚴(yán)重威脅著患者的身心健康，以致出現(xiàn)較高的致殘率和致死率，同時(shí)患者也承擔(dān)了較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。糖尿病知識(shí)的匱乏是引發(fā)糖尿病并發(fā)癥和血糖控制不當(dāng)?shù)闹饕蛩兀?］。因此探討研究一種有效管理糖尿病患者模式是控制改善病情的必經(jīng)之路。社區(qū)醫(yī)院的一體化管理采取一體化機(jī)構(gòu)、雙向轉(zhuǎn)診、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、信息共享平臺(tái)以及規(guī)范管理［2］。其功效在于充分發(fā)揮了社區(qū)醫(yī)療的地理優(yōu)勢和綜合性醫(yī)院技術(shù)優(yōu)勢，使資源配置達(dá)到最優(yōu)化，使糖尿病管理效益得到提高，使糖尿病診療規(guī)范化，進(jìn)而使糖尿病患者臨床各項(xiàng)指標(biāo)得到良好改善。其具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取社區(qū)醫(yī)院120例糖尿病患者，均符合糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男性患者69例，女性患者51例。患者年齡均在35－70歲之間，平均年齡為52.72±4.52歲。病程時(shí)間為2－30年。平均時(shí)間為11.5±8.5年。全部患者均沒有全身性嚴(yán)重疾病，如心、肝、腎等疾病。

1.2 方法：在社區(qū)醫(yī)療和醫(yī)院之間建立一種綠色雙向轉(zhuǎn)診通道，信息網(wǎng)絡(luò)連接，形成雙向轉(zhuǎn)診信息網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)平臺(tái)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過篩查選出糖尿病患者、管理的血糖控制不良的糖尿病患者、出現(xiàn)并發(fā)癥的糖尿病患者均由雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)的轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)為內(nèi)分泌科，進(jìn)行綜合性的診治，調(diào)整或制定管理最佳方案，待病情穩(wěn)定再轉(zhuǎn)到社區(qū)管理，反復(fù)循環(huán)形成將患者作為中心，在患者住院的各個(gè)階段給予連續(xù)、廉價(jià)優(yōu)質(zhì)、無縫的細(xì)致照顧的一體化管理模式［3］。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)：將兩組患者管理后的行為方式、糖化血紅蛋白、血糖、血脂、慢性并發(fā)癥以及肝腎功能等指標(biāo)情況進(jìn)行管理評(píng)價(jià)，并分析其效果［4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析，計(jì)數(shù)資料采用均數(shù)±平均數(shù)（x±s）表示，組間比較采用X2檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

觀察組患者實(shí)施一體化管理模式后有危險(xiǎn)行為的患者人數(shù)較對照組患者明顯減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。觀察組糖尿病患者腰圍、收縮壓、體質(zhì)指數(shù)、舒張壓、甘油三脂、總膽固醇、低密度脂蛋白、糖化血紅蛋白、尿微量清蛋白等各項(xiàng)指標(biāo)均較對照組糖尿病患者改善明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表1 觀察組與對照組危險(xiǎn)因素人數(shù)變化表［n（%）］

表2 兩組糖尿病患者各項(xiàng)指標(biāo)比較表［n（%）］

3 討論

糖尿病患者社區(qū)醫(yī)院一體化管理模式是一種現(xiàn)代科學(xué)有效的新型管理模式。以社區(qū)為基礎(chǔ)，患者為中心。社區(qū)負(fù)責(zé)患者的日常管理，醫(yī)院制定對患者的綜合治療和管理方針，社區(qū)醫(yī)院綜合的糖尿病治療和管理模式［5］。雙向轉(zhuǎn)診的重要之處是建立雙向轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)、雙向轉(zhuǎn)診流程的合理性設(shè)計(jì)以及流暢的運(yùn)轉(zhuǎn)。其主要優(yōu)點(diǎn)為中心便利、優(yōu)惠、高效，使患者的隨訪率和依從性顯著提高，使綜合性醫(yī)院專科技術(shù)水平得到充分發(fā)揮，而且減少了醫(yī)療費(fèi)用，降低了患者盲目就醫(yī)的現(xiàn)象發(fā)生。使糖尿病患者生活方式、臨床各項(xiàng)指標(biāo)均有明顯改善，自我管理能力及社區(qū)隨訪的依從性顯著提高，是一種具有可行性、高效性、科學(xué)系統(tǒng)化的運(yùn)行管理模式。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者實(shí)施一體化管理模式后有危險(xiǎn)行為的患者人數(shù)較對照組患者明顯減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組糖尿病患者腰圍、收縮壓、體質(zhì)指數(shù)、舒張壓、甘油三脂、總膽固醇、低密度脂蛋白、糖化血紅蛋白、尿微量清蛋白等各項(xiàng)指標(biāo)均較對照組糖尿病患者改善明顯，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，社區(qū)醫(yī)院一體化管理模式的實(shí)施，極大減少危險(xiǎn)行為人數(shù)，使患者各項(xiàng)指標(biāo)得到明顯改善，對患者和社會(huì)均有重要意義。

［1］張麗莉，周潦明，李燕萍，等.糖尿病患者社區(qū)管理效果分析冊［J］.中國初級(jí)衛(wèi)生保健，2010，20（10）：41－42

［2］陸勇，季正明.社區(qū)衛(wèi)仁定向服務(wù)模式在社區(qū)慢性病管理中的應(yīng)用［J］.中國慢性病預(yù)防與控制，2010，（12）：73－75

［3］錢榮立.控制糖尿病刻不容緩－2010聯(lián)合國糖尿病日：中國藍(lán)光行動(dòng)［J］.中國糖尿病雜志，2010，18（12）：1－2

［4］周瑩霞，程軍，趙列賓，等.上海不同級(jí)別醫(yī)院糖尿病控制、生活習(xí)慣及自我管理狀況［J］.上海醫(yī)學(xué)，2010，32（7）：602－606

［5］劉梅，陳金華，彭曉明.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診的意義及建議［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，7（1）：38－39