骨科護理文書的缺陷分析及防范措施

林妙珍 郭建波 蘇冰梅 黃 飄

（廣東省化州市人民醫院 廣東 化州 525100）

護理文書是醫療文件的重要組成部分。完整的護理記錄資料可以較全面地反映醫院的護理質量。因此，記錄的資料既可以衡量醫院護理的管理水平，也可以衡量醫院醫護人員的服務質量和業務水平。護理文件書寫客觀、真實、及時、準確、完整以及保存的完好性，是判斷護理行為正確、及時、有效、安全的主要依據［1］。目前，其書寫仍存在不夠準確、客觀、及時、完整等諸多問題，出現醫患糾紛時往往使醫療工作者處于被動地位。護士書寫護理記錄時，牽涉到諸多潛在的法律法規問題，例如“舉證責任倒置”、《醫療事故處理條例》等，因此對護理文書提出了高要求。本著提高骨科護理歷病書寫質量的目的，隨機抽取我院骨科病歷600份，對護理記錄中的缺陷問題進行剖析，繼而提出防范措施?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：600份骨科病歷來自我院2011年1月～10月，其中骨折病歷178份，手外傷164份，骨關節疾病152份，頸、腰椎病108份。手術病歷380份，非手術病歷220份。病人住院時間4～35d，平均11d。按住院時間將600份病歷分為兩組各300份，2011年1月～5月為學習前，2011年6月～10月為學習后。

1.2 方法

1.2.1 學習內容：學習《醫療事故處理條例》、《護士條例》及相關的法律法規。

1.2.2 規范書寫內容：骨科護理常規作為書寫標準，一處書寫不符合要求為不合格項目。檢查護理入院評估單、護理記錄單，每份病歷合格項目＞95%評為甲級病歷；85%～95%評為乙級病歷；＜85%評為缺陷病歷，甲級病歷及乙級病歷均為合格病歷。

1.2.3 評價方法：評價學習前及學習后兩組護理記錄書寫質量，甲級、乙級、缺陷病歷的發生率及兩組護理記錄書寫缺陷發生率。

1.2.4 統計學方法：采用Ridit檢驗及χ2檢驗。

2 結果

2.1 檢查結果不同學歷護士護理記錄內容缺陷分布見表1；不同年資護士護理記錄內容缺陷分布見表2；護理記錄單書缺陷情況見表3。

表1 不同學歷護士護理記錄內容缺陷分布

表2 不同年資護士護理記錄內容缺陷分布

表3 600份護理記錄單書缺陷情況

2.2 學習后的護理記錄與學習前比較，缺陷病歷明顯低于學習前，具有顯著性意義（P＜0.05）；學習前后病歷缺陷發生率比較，χ2＝10.16，差異有顯著意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 醫療護理記錄的原則：及時、準確、清晰、簡要、真實、完整。護理記錄必須及時準確清晰。因搶救危重病人，未能及時書寫記錄時，當班護士應在搶救后6h內據實補記，并加以說明。記錄的內容和時間必須真實、準確，以作為法律證明文件。對病人的主訴和行為應進行詳細、客觀的描述。有書寫錯誤時用所寫的鋼筆在錯誤處劃雙橫線，不得采用刮、粘、涂等方法消去錯誤，應保證原記錄清晰可辨，并在上面簽全名。按要求書寫，字跡清楚，不得涂改。記錄內容應簡潔流暢重點突出。醫療護理文件不得丟失，不得隨意拆散、外借、損壞。各項記錄首先填寫眉欄、頁碼。護理表格逐項填寫，避免遺漏。記錄應連續，不留空白。

3.2 護士法律意識淡薄是護理記錄缺陷的重要原因。護士的自我保護意識較弱。護理人員缺編導致工作任務重，工作時注重做輕護理書寫；個別護士素質修養較差，工作欠責任感。表1顯示，不同學歷護士書寫的護理記錄質量有較大差異，高學歷的護士書寫的質量高，低學歷護士基礎知識不扎實，組織表達能力及書寫水平在一定程度上影響護理記錄書寫。表2顯示，不同年資護士書寫的護理記錄質量差異有顯著性，低年資護士記錄存在缺陷較多。學習前后護理書寫缺陷主要有：（1）資料收集不準確。資料收集要求及時、準確、清晰、簡要、真實、完整。（2）無連續性功能鍛煉記錄。（3）告知內容不全面。在各項治療實施過程中，應向病人及家屬解釋治療目的、注意事項，操作完畢后認真做好護理記錄。通過組織法律法規的學習后，護士的法制觀念明顯加強了，基本杜絕護理記錄缺陷。（4）安全知識宣教不到位。（5）醫療記錄與護理記錄不一致。醫護記錄不一致會導致病人及家屬質疑醫療護理記錄的真實性，更易引起醫療糾紛。

3.3 嚴格管理質控醫療護理文件是醫院重要的檔案資料，因此，醫院必須建立嚴格的病案管理制度，并要求各級醫護人員嚴格遵守。我們要從管理上查找存在問題，加強對護理病歷質控。醫療護理文件應妥善保存。體溫單、醫囑單、特別護理記錄單等作為病歷的一部分隨病歷放置，病人出院后送病案室長期保存。具體要在三方面做到：（1）強化法律知識學習：加強培訓，規范護士行為，記錄要體現骨科?？谱o理特點。法律知識的普及及病歷書寫規范化之后，未出現醫護記錄不一致現象。（2）加強護理質控：由護理組長及護士長把好質控關，對護理文書進行檢查、修改、補充等。護理部組織護理病歷質控小組，定期或不定期對住院護理病歷進行檢查、點評，不斷提高護理病歷書寫水平。通過學習法律知識及病歷書寫規范后，醫護記錄不一致的現象不僅沒有了，護理記錄質量也有了顯著提高。（3）加強護士專業能力及核心能力的培訓：定期組織學習“三基”知識和技術操作訓練、組織文件書寫規范等學習培訓，科內實行護士層級培訓及考核。特別對低年資護士，如新上崗未滿5年的護士，要重點指導帶教，培養良好的醫德和職業素質，不斷提高臨床知識及技術水平。善于觀察危重病人，本著觀察到什么、做了什么、就記錄什么的原則，不能憑空想象記錄［2］。在護理記錄中，不僅能客觀的反映出病人的實際情況，同時也能反映出護士理論水平和專業能力［3］。

護理人員要深刻認識到文件記錄的重要意義，并在醫療與護理文件的記錄和管理過程中做到認真、細致、負責，遵守專業技術規范［4］。培養愛心，加強責任心。多與醫生溝通，互相交換意見，互相提高，保持護理文書與醫療記錄一致，減少醫療糾紛。加強質控檢查監督，持續改進，從而保證護理文書的書寫質量。

［1］梁麗珍.一般護理記錄存在的問題與對策［J］.國外醫學·護理分冊，2005，24（3）：132

［2］王紅，黃光玉.新時期對護理文件書寫的重新認識［J］.護理研究，2008，17（4）：491

［3］陳腎梓，何金愛.護理記錄對舉證責任倒置的影響［J］.護士進修雜志，2010，18（3）：242

［4］李小萍，王克芳，段功香等.基礎護理學［M］.第2版.北京：人民衛生出版社，2006，321