右美托咪定在心臟術后興奮型譫妄治療中的應用價值

李 穎,許衛江,劉 彬

(武漢亞洲心臟病醫院外科ICU,湖北武漢,430022)

在各種急慢性疾病、藥物、手術及ICU環境的影響下,重癥患者譫妄的發生率達11%～80%[1-2]。心臟術后患者譫妄的發生率約為3.1%～41.7%[3]。患者一旦發生譫妄,醫源性肺炎、誤吸、肺梗死、壓瘡等并發癥的發生率將會大大增加,可造成機械通氣患者意外拔管、脫機困難或拔管后再度氣管插管等不良事件[4],最終使平均住院時間延長10 d[5-6],醫療費用增加31%[7],病死率增加3倍[5],且譫妄每持續1 d,死亡風險增加10%[6]。本研究探討右美托咪定在心臟術后興奮型譫妄患者治療中的療效及安全性,現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2012年1—11月收治的心臟術后興奮型譫妄患者 40例,其中男29例,女11例,平均年齡(56.3±16.7)歲;冠狀動脈旁路移植手術16例,瓣膜置換手術21例,先天性心臟病手術3例。所有患者均完成全麻下心臟手術并入住本院ICU,術后早期神志清醒,拔除氣管插管;根據CAM-ICU評分診斷為譫妄患者;躁動-鎮靜評分量表(RASS)評分+1-+4分。排除標準:排除既往有精神癥或大面積腦梗死、腦出血、腦外傷等神經系統疾病的患者;術后持續處于昏迷狀態或深度鎮靜狀態;不能脫離機械通氣;聽力障礙或失語,無法進行有效交流。

1.2 治療方法

所有患者均接受全麻下心臟手術。術后早期均使用異丙酚持續鎮靜,術后6～24 h內患者神志清醒,拔除氣管插管,脫離機械通氣。術后診斷為興奮型譫妄后,隨機分為Y組和F組,每組20例。Y組給予右美托咪定(商品名:艾貝寧,江西新晨醫藥有限公司)負荷劑量1 μ g/kg,20 min勻速靜脈泵入,維持劑量 0.2～ 0.7 μ g/(kg·h);F組給予氟哌啶醇2.5～5.0 mg肌內注射,20 min后給予丙泊酚 0.3～2.0 mg/(kg·h)維持。2組患者鎮靜目標為RiKer鎮靜躁動評分3～4分。每2 h根據RiKer鎮靜躁動評分調整藥物劑量,每12 h停用鎮靜藥物0.5 h,根據CAM-ICU評分和RASS評分評估譫妄。

1.3 記錄指標

治療進行 5、10、20、30 min 時記錄心率 、血壓、經皮氧飽和度及RiKer評分,每次調整藥物用量及糾正不良事件時增加監測頻率。記錄每位患者到達鎮靜的目標時間、目標鎮靜范圍內時間百分比、鎮靜藥物治療時間、低血壓和心動過緩的發生例數、術后肺部感染發生例數、二次氣管插管例數和ICU留治時間等指標。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析,計量資料采用均值±標準差,組間數據比較采用 t檢驗,計數資料采用χ2檢驗,以 P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組不同時點達到目標鎮靜的例數比較

Y組在5、10 min達到目標鎮靜范圍的例數明顯多于F 組(P<0.05);20、30 min及1、3、6、12、24 h時,2組達到目標鎮靜范圍內的例數無顯著差異;2組目標鎮靜范圍內時間百分比無顯著差異;Y組鎮靜藥物治療時間及ICU留治時間明顯少于F組(P<0.05)。見表1、2。

表1 2組各時點達到目標鎮靜的例數比較(n)

表2 2組目標鎮靜范圍內時間百分比、鎮靜藥物治療時間及ICU留治時間比較

2.2 2組不良反應發生情況比較

Y組中發生低血壓者2例,心動過緩4例,室性心律失常0例,肺部感染1例,二次氣管插管0例;F組中低血壓2例,心動過緩0例,室性心律失常1例,肺部感染7例,二次氣管插管4例。Y組發生心動過緩的患者顯著多于F組,發生肺部感染和二次氣管插管的患者顯著少于F組,差異均有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

術后譫妄常發生在術后早期,一般表現為急性起病,病程表現為暫時性和波動性特點,臨床表現為意識水平紊亂、時間定向力障礙、注意力不集中和睡眠-覺醒周期紊亂等[8]。興奮型譫妄患者常表現為激動、坐立不安、情緒不穩或攻擊行為[9],必須給予藥物控制,防止意外發生。

氟哌啶醇是治療譫妄的常用藥物,其副反應為錐體外系癥狀,還可引起劑量相關的QT間期延長[10],增加室性心律失常的危險,因此限制了其在心臟術后患者中的應用。在需要較長時間鎮靜治療的患者中,通常需要聯合應用其他鎮靜藥物,如咪唑安定或丙泊酚,二者均有加重譫妄和呼吸抑制作用,用于無氣管插管患者可抑制呼吸道分泌物排出,導致術后肺部感染風險增加。

右美托咪定是一種新型的高選擇性α 2-腎上腺素能受體激動劑,通過激活藍斑核α 2-腎上腺素能受體,降低位于藍斑核的去甲腎上腺素能細胞的活性,減少去甲腎上腺素的釋放,降低交感神經系統的活性來發揮鎮靜作用,降低患者譫妄的發生率[11]。右美托咪定能夠預防和治療譫妄,其另一機制為能夠激活脊髓α 2-腎上腺素能受體,發揮鎮痛作用,并且與阿片類藥物有協同作用,可減少患者對阿片類藥物的需求[12]。

本研究中,Y組在給予負荷劑量的5、10 min時達到目標鎮靜范圍的例數明顯多于F組,說明應用右美托美咪定可以更快地達到鎮靜目標。右美托咪定是美托咪定的右旋異構體,作用時間短,靜脈注射快速,半衰期約6 min,而氟哌啶醇的起效時間為20 min,因此應用右美托咪啶控制興奮型譫妄患者的躁動更為迅速有效。2組患者在目標鎮靜范圍內的時間百分比無明顯差異,說明2種鎮靜方法在大部分時間段內均能達到目標鎮靜效果,但Y組在鎮靜藥物治療時間及ICU留治時間上均少于F組,其原因可能在于右美托咪定對于譫妄的治療不僅僅在于鎮靜作用,同時可以預防及減少譫妄的發生。睡眠周期紊亂和疼痛刺激是導致重癥患者譫妄發生的重要原因[13]。右美托咪定產生一種類似于正常睡眠的“可喚醒”的鎮靜狀態,減少睡眠周期紊亂引起譫妄的發生[14]。同時右美托咪定獨特的鎮痛作用,以及減少阿片類藥物的副作用等也可減少譫妄的發生[12],避免譫妄癥狀的加重,縮短譫妄患者鎮靜治療時間和ICU留治時間。

右美托咪定產生鎮靜作用的主要部位不在大腦皮質,不需要激活γ-氨基丁酸系統,沒有呼吸抑制作用。這一特點在拔除氣管插管后患者的鎮靜治療中具有獨特的優勢。拔除氣管插管后,患者沒有保護性氣道開放,一旦鎮靜治療中出現呼吸抑制、分泌物阻塞氣道、低氧血癥等并發癥必會導致嚴重的不良后果,增加肺部感染及二次氣管插管風險。本研究中Y組肺部感染及二次氣管插管發生率明顯減少。有文獻[15]報道右美托咪啶可用于呼吸衰竭患者,可見右美托咪定無呼吸抑制的特點更適合拔除氣管插管后患者的鎮靜治療。

本研究中,Y組心動過緩發生率明顯高于F組,并且多發生于負荷劑量時,減慢或停藥后迅速恢復。此結果的產生可能與右美托咪定的藥理作用有關,在單次靜脈注射或快速注射右美托嘧啶時,初始激動血管平滑肌上的腎上腺素能受體導致血管收縮、血壓增高,繼而延髓血管舒縮中樞的α 2-腎上腺素能受體被激動,減少中樞去甲腎上腺素的釋放,從而降低交感活性,導致血壓降低和心率減慢[16]。由于右美托咪定作用時間短,通常停藥后迅速恢復。因此在臨床應用右美托咪定,特別是給予負荷劑量時,應嚴密監測患者心率、血壓,一旦發生心動過緩應減慢輸注速度或暫停給藥。

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