淺談醫療保險總額控制的方式與對策

龐震

[摘要]隨著我國市場經濟體制改革的深入，推動社會保險制度尤其是醫保制度的發展，逐步推進和保障民生水平的提高已經勢在必行，因此對醫療保險數據的分析和實用技術的提高具有重要意義。由于醫療保險涉及諸多行業領域，最重要的如醫院、社保局、銀行及上億的參加群等，其間需要整合、分析和管理大量的數據材料，因而需建立系統全面的醫療保險信息管理和決策支持系統，并結合我國國情和國外處理相關問題的經驗，提出相應策略，以便于充分管理和應用大量醫保費用的數據分析，從而完善醫療保險費用的控制和管理方式。

[關鍵詞]醫療保險；總額費用控制；對策措施

[中圖分類號]：F0

[文獻標識碼]A

[文章編號]1672-5158（2013）05-0093-01

前言

目前隨著我國醫療保險制度的不斷深化和推進改革，醫保制度已經深入到廣大人民群眾的生活，在解決群眾“看病難、看病貴”的問題上取得了良好的效果。由于我國醫療制度本身不完善及發展的不健全，以及控制和管理方法上的漏洞，均導致現階段醫保總額費用高漲且尚無行之有效的控制手段。文章從完善醫院醫保數據分析、醫保機制和醫院管理策略的角度出發，借鑒國外醫保費用控制的技術措施和經驗，提出我國應用計算機網絡技術進行醫保費用控制的完善建議。

一.我國醫保總額費用控制概述

自上世紀70年代來醫療費用快速上漲，威脅世界各國衛生保健制度的平穩發展，我國也不例外。進人21世紀的十年間，隨著我國人口老齡化的影響、科技日新月異以及經濟迅速發展促進人們生活水平提高，這些也導致現今社會疾病種類增多和民眾對醫療需求的提高，醫療費用的急劇增長成為必然。盡管世界各國都有不同醫保制度，但都面臨費用超支的難題。高額的醫療費用成為各國財政的負擔，一定程度上引發赤字和患者因病導致貧困，最終致使經濟發展疲乏，也影響社會穩定。如1992年美國醫療費用支出總額為8385億美元，占GNP的14%，2000年更是高達GNP的15%。人均醫療費1990年為2476美元，1992年上升到3340美元，2002年達到5000美元，成為世界第一。

為有效控制醫保總額費用，世界各國對各自醫療保障政策都有相應的改革，基本上分兩類：一是制定科學合理的費用償付管理模式來控制醫療費用增長，二是合理使用醫療保險基金，提高醫療保險基金支出水平以及降低參保人員負擔等。我國的醫療保險制度改革發展處于初級階段，需要在總結經驗的基礎上制定科學合理的費用控制方法。

二.醫保費用超支的原因分析

首先，醫保管理本身是現階段的新課題，不僅涉及面大、管理范圍廣，而且在實踐中會不斷出現新問題，需要不斷加以規范。在社會實踐中，政府為防范醫療機構不規范行為，希望通過競爭來制約醫保總額超標，往往采取擴大定點醫療機構和定點藥店的方式，防止醫保資金流失。然而在無相關法規出臺進行規制時，這種措施更像是揚湯止沸，僅通過多擴大管理范圍，增加醫保資金的支出渠道，難免增加人為因素的干擾，出現更多管理漏洞，造成更多的醫保資金流失。

其次，醫療費用支付方式無相應約束機制。門診或住院均可無限制進入統等段，使得參保者對自己的醫保資金卡沒有費用管理意識，這些一定程度上造成嚴重冒卡的一卡多用現象頻發，為有限的醫保資金大量流失的重要原因之一。醫保消費者的消費需求是不斷擴大的，而醫療保險基金的范圍標準是有限的，兩者往往沖突，但醫療機構中的部分醫務人往往超保險基金范圍外亂開診療，開大額藥品等。由于各地區經濟發展水平不同且差距大，醫保藥品范圍需細分標準執行。

再次，少數醫務人員費用控制意識不夠，內部運作不合規范，缺乏有效管理和監督導致醫院醫保總額超額的情況并不鮮見。醫院內部的管理往往會涉及群體性利益，是一個艱難有復雜的過程，在醫院制定規則后的行為操作過程中對醫保資金的控制常常難以到位。

此外，人口老齡化速度加快，退休人員占總參保人數比例不斷上升，而且相當部分老年病多且就診率高，支出多也是醫保總額難控制的原因。

三.完善醫保總額費用控制的對策與思考

第一，鑒于上述情形分析和市場的需求，重視信息化手段，建立完善的醫療保險決策系統支持是極必要的方案之一。建立健全醫療保險決策系統勢必完善OLAPNDM技術，該方案主要是通過對數據庫特點的把握和利用，將醫療保險信息系統中產生的業務數據歸類匯總，并有組織地存儲到數掘倉庫中，以便于數據查詢和檢索。通過利用OLAP（即On-Line Analytical Processing，聯機分析處理）和數掘挖掘（即Data Mining）技術，對數據倉庫中的數據進行各種復雜的分析，如關聯分析和趨勢分析等，從而為醫保機構的決策提供重要的依據，同時也可以為疾病的治療和防范提供一定的依據。

第二，通過實行總額預付制促使醫療機構自發加強成本控制和管理。對醫院等醫療機構來說原本是創收的項目，使得如檢查、化驗、手術、藥物等基本診療變成醫院成本消耗，對縮小醫院的利潤空間有明顯效果，每增加一項診療處置就增加一項成本，能控制醫院的趨利行為，每家醫院根據每年醫保中心定額的總指標去按月按比例劃分給科室，甚至劃分給醫生包干，超出使用額度的由科室或者醫生承擔，在醫院管理過程中，可根據HIS系統的處方數據分析出每月超醫保基金額度的科室，甚至醫生，然后做預警報告.使醫院醫保總額控制更精準，更具有說服力.從而使醫院不再把檢查和治療作為創收的手段，而是力求在花費較少的情況下達到最大的治療效果。因此，實行總額預付制醫院會自主地在保證基本醫療質量前提下努力控制費用的過快增長。

第三，針對醫療保障機構的措施和建議。一方面各地方除了都實行對醫保定點單位總量作出明確規定并對各定點單位進行測評和考核外，并據結果實行淘汰制還要逐步走向醫院和社區衛生服務機構聯網。通過此競爭機制來制約定點單位的醫療行為；同時將有利于防止醫保資金過度分散管理造成的有限醫保資金的流失。另一方面要加強醫院內部管理。醫療服務的直接提供主體為醫生，醫院本身的管理層需明確自己的職責和責任，一方面是進一步深化醫院內部運行機制改革進而降低運營成本；另一方面，在醫院內部的人員管理上，完善人員管理制度，強化醫院內部分配考核制度，明確細化調配和分工，實行責任到人制，提高醫務人員對醫保資金的控制意識，加大對相關責任人的規范力度并加強管理和完善監督措施。

第四，加大規制合理用藥行為，促建規范診療行為。醫院藥事委員會需擔當職責，先對藥的品種進行篩選，規劃和調整藥品目錄，盡量用國產藥品替代進口、貴重藥品，再針對不同科室的病種和權限，制定其基本用藥目錄，明確規范藥品合理使用范圍。此外，制定單位內部的合理用藥評價體系及管理辦法，嚴格按《處方管理辦法（試行）》《抗菌藥物臨床應用指導原則》執行，并對合理用藥情況定期督查、講評，凡發現異常情況，及時采取暫停或停止使用等措施，并給與責任人相應處分。

參考文獻

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