婦產科泌尿道損傷35例臨床分析

田茂江

（貴州省思南縣東華鄉衛生院 貴州 思南 565100）

婦產科手術是泌尿道損傷常見原因之一，雖小心防范，仍有時發生。婦科手術的數量呈增大的趨勢，相應地手術難度也逐年增大，引起泌尿系統損傷的發生率也有所增加［1］。本文通過回歸性地分析我院2008年1月到2012年12月我院35名泌尿系統損傷病人的臨床資料，以希望進行總結歸納，能夠對此類疾病及早發現，及早診斷以及及時地治療，從而使得患者早日康復，減少醫療糾紛?，F將結果報告如下。

1 臨床資料

我院2008年1月到2012年12月共收治的婦產科手術中泌尿系統損傷的有23名，其中輸尿管損傷的有23名，膀胱損傷的有12名，年齡23到67歲，平均43.76歲。35名患者中患有子宮肌瘤的為3名，患有子宮內膜異位癥的為2名，患有子宮內膜癌的為2名，患有卵巢癌的為4名，患有宮頸癌的為10名，正常盆腔絕育術的為6名，剖宮產的為8名。

2 結果

2.1 發生率：我院2005年1月到2012年7月婦科手術共13212例，其中泌尿系統損傷為35例，發生率為0.265%。

2.2 手術方式以及損失的類型部位：35名患者中輸尿管損傷的是23名，其中左側損傷的是11名（47.83%），右側損傷的是12名（52.17%）；膀胱損傷損傷的是12名，其中頂部損傷的為5名，底部損傷的是3名，三角處損傷的是4名。詳見表1，表2。

表1 手術方式以及輸尿管損傷部位類型（n）

表2 手術方式與膀胱損傷部位

2.3 診斷：35名患者中有25名患者是直接發現或者輸暖管擴張或者術野有較多的滲液。在手術后發現的有10名，臨床癥狀為切口滲液、陰道漏尿等。

2.4 治療：23名患者輸尿管損傷，在手術過程中發現并且治愈的有19名，手術后發現并且治療的有4名，見表3。有12名患者膀胱損傷，手術過程中發現6例，立即實施修補術，有7名患者在手術后發現陰道漏尿，通過膀胱鏡和美籃試驗確診后，實施陰道修補術。

表3 輸尿管損傷治療情況

2.5 術后恢復情況：23名輸尿管損傷患者，經過術中術后修補，均痊愈。12名膀胱損傷患者，有10名患者在I期修復，有2名患者陰道修補失敗后3月實施開腹二次修補成功。

3 討論

3.1 婦科手術中造成泌尿系統損傷的原因：生殖系統與泌尿系統是同源以及毗鄰的組織。在婦科手術過程中泌尿系統很容易造成損傷，損傷往往與婦科手術的類型有關。盆腔手術史、惡性腫瘤、炎癥以及子宮內膜異位癥等會造成盆腔粘連嚴重，從而導致膀胱與子宮粘連，破壞了膀胱子宮腹膜反折部以及輸尿管粘連移位，這樣在手術中難以辨別膀胱界線以及輸尿管冠狀結構，從而導致損傷［2］。另外，婦科手術大多采用下腹正中切口以及恥骨聯合上橫切口，假若膀胱充盈、視野不佳，開腹的時候很有可能造成膀胱損傷。本文的7名膀胱損傷患者分別符合上述情況。輸尿管損傷是婦產科手術中嚴重的并發癥之一，大多是在實施卵巢癌手術、宮頸癌根治術等時造成的直接損傷；患有闊韌帶大肌瘤、宮頸大肌瘤、腹膜后腫瘤迫使輸尿管移位、受壓，誤認為是結締組織束而被切斷；游離過多輸尿管鞘膜從而導致致血液供應受損而壞死、缺血，形成輸尿管瘺；實施二次開腹手術、解剖變異、盆腔組織粘連嚴重時，或者手術者不能正確地知道輸尿管的正常走向，盲目操作，造成損傷；實施剖宮產時。出現大出血，在緊急情況下將子宮切除，若是視野不清，在緊急處理宮旁組織時而將輸尿管一并鉗夾、切斷，從而造成輸尿管瘺［3］。

3.2 泌尿系統損傷的診斷與預防

3.2.1 診斷、治療：輸尿管和膀胱損傷一般來說不難診斷。若患者在手術后出現尿性腹膜炎或者漏尿，可以實施靜脈尿路造影（IVU）檢查，另外在必要時可以進行膀胱鏡檢、膀胱造影和逆行插管造影以及美籃注射檢查等來診斷。在處理是往往需要根據患者身情況及局部血運、缺損范圍、損傷部位、感染與否等進行個性化治療?；颊逫VU沒有明顯梗阻，逆行插管通暢，不畏熱，不畏寒，漏尿不多，可以內置雙J管引流，以及進行抗感染保守治療，并且定期隨訪，復查IVU?；颊甙l生輸尿管擴張的癥狀，應該及時地行輸尿管膀胱再植或者其他的處理措施。除了上述情況，都應該進行手術治療，并且建議在早期進行外科修復，輸尿管端端吻合，內輸尿管膀胱再植術或者內置雙J管引流術，并且根據實際情況，內置支架引流?；颊甙螂讚p傷修補時應該放置導尿管持續引流，在必要時應該留置膀胱造瘺管?；颊咴谑中g后若發現輸尿管瘺、膀胱陰道瘺，在手術后2到6個月，待炎癥消退后再進行修、補吻合術。本文患者采取早期的外科修復取得良好的效果，沒有損傷腎功能，同時也能減輕患者的經濟負擔。假若患者的輸尿管缺損較長，則可以采用膀胱角技術向上固定于腰大肌上，這樣能夠減少吻合口張力，也可以實行膀胱壁瓣輸尿管成形術來修復［4］。

3.2.2 預防：婦產科的醫生應該掌握好專業知識，熟悉局部解剖，尤其是子宮、輸尿管、卵巢、膀胱的關系。在切開低位腹膜的時候，下推膀胱層次不清，或者膀胱下推不夠（應該距離宮頸外口1.8cm），在切斷陰道壁時很容易損傷膀胱［5］。所以在手術前應該排空膀胱，并且保留尿道，在手術的過程中應該仔細地辨認膀胱線，這樣可以避免造成膀胱損傷。輸尿管的損傷主要常見于以下幾個部位：主韌帶、骨盆漏斗韌帶、陰道角、子宮動脈等處及縫合盆底筋膜時，所以在上述部位手術時應該格外的小心。最重要的是要辨清輸尿管的位置以及走行。有學者認為游離輸尿管、打開盆腔側腹膜可以很可靠地辨認其走行，還能夠及時有效地將所要切除的組織與輸尿管分離開，避免造成損傷。這不僅僅可以應用于廣泛子宮切除術，也可以應用與一些腫瘤位置低、盆腔粘連嚴重、腫瘤大等有可能致輸尿管異位的手術。另外，二次開腹手術，在手術中不易找到輸尿管時，可以在手術前插輸尿管導管作標志。

［1］欒樺，龍麗霞，李致遠，等.婦科手術中泌尿系統損傷21例臨床分析 ［J］.中國優生優育，2011，17（6）：60－60

［2］陳映鶴，木海琦，何有華，等.婦產科手術致泌尿系統器官損傷的原因及防治［J］.溫州醫學院學報，2010，40（5）

［3］譚美秀，羅云支.婦科手術泌尿系統損傷臨床分析［J］.中外醫療，2012，31（31）：35－36

［4］陳穎燕.宮頸癌根治術后泌尿系統并發癥臨床分析［J］.黑龍江醫學，2012，36（7）：526－528

［5］趙建蓮，段振濤，楊朝振.子宮全切除術后膀胱陰道瘺修補38例臨床分析［J］.JOURNAL OF DALI UNIVERSITY，2010，9（2）