根本原因分析法在給藥錯誤不良事件中的應用

馮志仙，邵樂文，章梅云

（浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003）

根本原因分析法（root cause analysis，RCA）［1］為回溯性失誤分析工具，著眼于發現某個問題的真正原因，并執行必要的行動方案予以排除。其基本步驟有4個階段［2］，第一階段事件調查，包括組織RCA小組，定義要解決的問題，利用工具進行資料收集；第二階段找出近端原因，利用原因分類原則尋找事件最直接的可能原因；第三階段確認根本原因，利用魚骨圖、Five Why技術、頭腦風暴等工具進行根本原因的確認；第四階段制定和執行改善行動計劃。給藥錯誤是指患者實際接受的藥物與醫囑之間存在差異［3］。筆者采用RCA對1起給藥錯誤的不良事件進行回顧性分析，探討給藥錯誤的根本原因及防范措施，以避免類似事件的發生。現報告如下。

1 事件描述

2012年12月23日（星期日），本院某內科病房，1例慢性阻塞性肺疾病患者醫囑予鹽酸氨溴索注射液（沐舒坦）45mg靜脈注射、2次／d，但護士將16∶00的鹽酸氨溴索氯化鈉注射液（維可萊）錯看成沐舒坦靜脈滴注，當液體輸入40ml時，責任護士及時發現，立即報告醫生，經醫生全面評估，患者無不適主訴，且沐舒坦與維可萊同為氨溴索系列藥物，遵醫囑繼續靜脈滴注維可萊，結束后患者無不適主訴。

2 給藥錯誤不良事件RCA步驟

2.1 事件調查

2.1.1 成立多團隊合作的RCA小組 成員包括護理部主任、質量分析員、藥師、護士長等，均接受過RCA培訓。

2.1.2 本案進行RCA的判定與理由 本案傷害程度雖屬“無”，但該類事件發生頻率較高，嚴重程度評估矩陣（severity assessment code，SAC）評估落在3級，系統問題評估經異常事件決策樹（incident decision tree，IDT）評估后屬系統問題，故進行RCA分析。

2.1.3 資料收集 人員訪談：采用同理心訪談技巧，根據時間序列表工具對發錯藥護士、該患者的責任護士、護士長進行訪談，訪談結果見表1。實地查看治療室布局、設置、藥品擺放，查看品名、品相相似藥物有無區分與指引標識。調閱患者的護理記錄、病歷記錄，查看護士排班表、新護士培訓記錄、護士工作職責及該科室的工作流程和相關制度（接藥流程、擺藥流程、配藥流程、掌上電腦使用流程），核對制度落實情況及督察流程執行、交接班情況。

表1 給藥錯誤分析報告：時間序列表

續表1

2.2 近端原因分析

2.2.1 患者因素 患者對自己的用藥情況不夠了解與關注，當接上一瓶重未用過的維可萊靜脈滴注時，患者沒有質疑。

2.2.2 給藥錯誤護士個人因素 該護士2012年8月分配來院，在該科室工作4個月，當天做9-5班，把維可萊誤以為就是沐舒坦，因為兩藥的化學名一樣，核對過程只核對了化學名，沒有核對商品名，沒有很好執行三查七對。

2.2.3 工作狀況因素 該事件發生在星期日下午3∶00，雙休日上班護士較少，一共4人，比平時少了2～3人，但工作量沒有太大變化。雙休日的9-5班工作內容不同于周一至周五9-5班，病區對藥房送上來的藥誰接受、誰擺藥、誰核對均沒有明確工作職責，該護士一邊在擺藥房送上來的藥，一邊看紅燈（擺藥過程看了4次紅燈），把自己擺好的藥直接拿去患者床邊更換，整個過程沒有執行雙人核對。

2.2.4 布局設置因素 下午的擺藥（靜脈用藥）比較凌亂，沒有放進患者固定的藥物框內，沒有表明這個藥物是今天用藥還是明天用藥。

2.2.5 組織管理及培訓因素 該科室為新開科室，2007年開科，護士長比較年輕，上崗2年；科室各項工作流程的制定由護士長參照其他科室自行制定，沒有經過充分的討論和論證，也沒有特定的組織部門予以把關，對新上崗護士沒有根據本科室的工作特點與工作流程進行系統培訓。

2.3 確定根本原因 RCA小組運用頭腦風暴、魚骨圖分析確定給藥錯誤的根本原因是：接藥流程、擺藥流程、配藥流程不夠合理，雙休日工作職責沒有明確，對新上崗護士沒有根據本科室的工作特點與工作流程進行系統培訓。

2.4 制定和執行改善行動計劃 利用屏障分析工具［2］，根據確定的每一根本原因，結合科室情況，制定給藥需改善方案／行動計劃，見表2。

表2 給藥改善方案／行動計劃

3 體 會

醫療環節的錯誤大多來自不良的體系設計、作業流程、工作條件等因素，人員僅是在特殊條件下被誘導而造成的因素［4］。使用系統性調查方法，找出不良事件潛在的特殊原因并試著了解事件發生最基本的因素或環境背景，可降低不良事件的發生率。RCA能識別潛在的系統因素，并為患者的安全護理提供基礎的實踐指導［5］。Yates等［6］認為，促進護理安全的核心內容之一就是發展“根本原因”分析項目，Rex等［7］研究表明，應用RCA后，給藥錯誤降低了45%，與實施前比較有統計學意義。給藥錯誤不僅影響患者治療，還增加了醫療風險，可引發投訴［8］。應用RCA分析給藥錯誤案例，從構建安全的工作環境，包括制定各種標準化作業流程、完善硬件設備等方面著手，將可能發生的人為錯誤降至最低。提示RCA可以有效地分析系統問題并提出解決方案，建立“針對系統＋非懲罰性環境”的護理安全文化，保障患者安全。本案例通過RCA，使管理層更認識到要重視新護士的培訓，明確培訓內容和細則，可以使其在短時間內適應護理工作［9］，提高護理質量。

［1］Johna S，Tang T，Saidy M.Patient safety in surgical residency：root cause analysis and the surgical morbidity and mortality conference--case series from clinical practice［J］.Perm J，2012，16（1）：67-69.

［2］National patient safety agency.Root cause analysis（RCA）toolkit.accessed on-line［EB／OL］［2004-01-01］.http：／／www.nrls.npsa.nhs.uk／resources／？entryid45＝59901.

［3］Willams DJP.Medication errors［J］.J R Coll Physicians Edinb，2007，37：343-346.

［4］劉克英，王叢英，劉進，等.根本原因分析法在門診化療給藥錯誤分析中的應用［J］.護理研究，2012，26（6B）：1614-1615.

［5］Knudsen P，Herborg H，Mortensen AR，et al.Preventing medication errors in community pharmacy：root-cause analysis of transcription［J］.Qual Saf Health Care，2007，16：285-290.

［6］Yates GR，Bernd DL，Sayles SM，et al.Building and sustaining a systemwide culture of safety［J］.Jt Comm J Qual Patient Saf，2005，31（12）：684-689.

［7］Rex JH，Turnbull JE，Allen SJ，et al.Systematic root cause analysis of adverse drug events in a tertiary referral hospital［J］.Jt Comm J Qual Improv，2000，26（10）：563-575.

［8］張天華.失效模式和效果分析在臨床給藥管理中的應用［J］.護理與康復，2010，9（7）：622-624.

［9］徐愛華，劉小琴.新護士培訓細則的制定和實施［J］.護理與康復，2010，9（11）：992-993.