替勃龍配伍米索前列醇聯合宮頸擴張棒用于絕經后取器的臨床觀察

尹 淑，雷 玲（.重慶市長壽區生殖健康中心婦產科 400；.重慶市婦幼保健院婦產科 40000）

絕經后婦女因卵巢功能衰退，雌激素水平低下，子宮萎縮，宮頸萎縮變硬甚至粘連，造成宮內節育器（IUD）取出困難。為觀察替勃龍配伍米索前列醇聯合宮頸擴張棒用于絕經期婦女取器的效果，將本中心絕經期取器婦女分為3組，對比觀察用藥后宮頸軟化、擴張程度、取器的情況，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2012年12月在重慶市長壽區生殖健康中心就診要求取器的絕經婦女723列，年齡45～69歲，平均放置IUD時間18（5～30）年，平均絕經時間8（2～24）年，平均孕次3（1～6）次，平均產次2（1～4）次。術前觀察對象均行婦科、B超檢查，排除盆腔占位性病變，確定IUD位置，無藥物過敏史，無藥物禁忌證、無手術禁忌證等。取器對象隨機分為3組，每組241列。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查 術前詢問病史，常規婦科和B超檢查，了解陰道、子宮及盆腔情況，明確IUD的類型以及與子宮、盆腔的關系，盆腔有無炎癥和腫瘤等。

1.2.2 術前準備 A組：術前半月口服替勃龍2.5mg，隔日1次，總量17.5mg，半月后返中心手術，術前2h舌下含服米索前列醇400mg，術中置入一次性宮頸擴張棒擴宮；B組：常規消毒陰道后暴露宮頸，置入一次性宮頸擴張棒；C組：術前2h舌下含服米索前列醇400mg準備宮頸。

1.3 觀察內容 （1）宮頸口直徑（mm）：記錄宮頸擴張器無阻力進入宮頸內的最大直徑，僅能進入探針記作1mm。（2）術中出血量：注射器抽取陰道積血并讀數。（3）手術時間：探針進入宮腔至IUD取出的時間。（4）鎮痛效果評價標準：1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。取器術中綜合反應程度判定標準：（1）輕度反應：僅有下腹墜脹感；（2）中度反應：腹痛明顯，能忍受；（3）重度反應：下腹劇痛，伴惡心、嘔吐、流汗。

1.4 取器效果判定標準 （1）取器順利：宮頸擴張無阻力，順利取出IUD，受術者無明顯疼痛；（2）取器困難：取器阻力大，鉗夾牽拉甚至剪斷抽絲取出；（3）取器失敗：未能取出IUD。

1.5 統計學處理 3組間計量資料比較用單因素方差分析，有差異時，計算P＝0.01時的Least Significant Difference（Tukey）（LSD）值以判斷兩兩組間是否有差異。3組間計數資料（定序）比較用Kruskal－Wallis檢驗。

2 結 果

2.1 術中相關情況比較 3組婦女宮頸擴張、手術時間、術中出血量方面比較，經單因素方差分析，3組間相比差異均有統計學意義（P＝0.000）。兩兩組間比較時，設置顯著性水平為0.01，計算所得LSD值如表1所示。依據LSD值，可判斷3組間兩兩比較時差異均有統計學意義（P＜0.01），從3種指標看，C組、A組效果最為理想。

表1 3組對象取器術中相關情況比較（）

表1 3組對象取器術中相關情況比較（）

術中情況 A組（n＝241） B組（n＝241） C組（n＝241） F P LSD手術時間（min）2.0±0.6 4.1±0.9 3.8±0.8 515.3 0.000 0.18宮頸口直徑（mm） 6.2±0.3 4.1±0.6 2.4±0.7 2 786.9 0.000 0.13出血量（mL）2.2±0.8 4.6±0.7 4.1±0.8 654.9 0.000 0.18

2.2 術中疼痛情況比較 Kruskal－Wallis檢驗結果顯示，A、B、C三組間差異有統計學意義（H＝54.356 9，P＝0.000）；兩兩組間比較時，設置檢驗水準P＝0.01，則組間Mean rank差異在大于44.3時顯示兩組間差異有統計學意義，據此判斷，A組與B、C組相比差異均有統計學意義（P＜0.01），而B、C組間差異無統計學意義。

表2 3組對象手術中綜合反應程度比較［n（%）］

2.3 取器結果比較 經Kruskal－Wallis檢驗，3組間差異有統計學意義（H＝21.02，P＝0.000），見表3。設置檢驗水準為P＝0.01，則組間mean rank差異在大于44.3時表示兩組間差異有統計學意義。據此可知，A組與C組間差異有統計學意義（P＜0.01），而A組與B組及B組與C組間差異無統計學意義。

表3 3組取器結果分析［n（%）］

3 討 論

放置IUD是一種安全、有效、簡便、經濟、可逆且廣大婦女易于接受的節育方法，目前已成為我國育齡婦女的安全避孕措施［1］。絕經后應在1年內取器，某些婦女特別是農村婦女因缺乏醫學知識，不了解絕經后及時取器的必要性及懼怕疼痛，絕經后往往未及時取器。絕經后婦女由于卵巢功能衰退，體內雌激素水平下降，易引起生殖器官萎縮，導致IUD相對過大，致使IUD嵌頓，加之絕經后宮頸萎縮變硬，宮口緊，影響手術操作，易發生子宮及宮頸損傷等并發癥［2］。據統計，絕經后取器困難比例（34.11%）遠高于未絕經（16.9%）時［3］。

為減輕受術者的痛苦，避免取器時造成機械性損傷，國內報道過采用多種軟化擴張宮頸的方法［4］，本文分別采用口服替勃龍聯合舌下含服米索前列醇以及宮頸擴張棒、單獨用宮頸擴張棒、術前舌下含服米索前列醇3種宮頸準備方案，觀察絕經后婦女取器的臨床效果。結果顯示：3種方案手術時間、宮頸口大小、出血量，取器術中綜合反應程度、取器成功率比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。替勃龍配伍米索前列醇聯合宮頸擴張棒用于絕經后取器術前準備效果最好。

替勃龍在體內不同組織中受不同酶的作用，可生成具有雌激素、孕激素、雌激素活性的不同代謝產物，緩解絕經相關癥狀［5］；可以使外陰、陰道黏膜上皮及宮頸充血，陰道及宮頸粘液分泌增多，宮頸組織軟化彈性增強，易于擴張，從而降低不良反應發生率；同時減輕了絕經婦女因陰道干澀放置窺器時的不適，但不能減輕取器時的下腹疼痛。米索前列醇屬于前列腺素E（PGE）的衍生物，作用于宮頸刺激宮頸組織釋放多種彈性蛋白酶，從而降解膠原纖維［6］，使宮頸富有彈性，順應性增高，有明顯的擴宮頸效果［7］。米索前列醇不僅對妊娠子宮敏感，對非妊娠子宮同樣敏感［8］，重慶市長壽區生殖健康中心采用米索前列醇舌下含化，經舌黏膜吸收進入體循環，迅速達有效濃度，起效快，且給藥方便，易去除，患者易于接受［9］。國外亦有研究認為較低劑量的米索前列醇，較短的用藥可減少受術者不適而不降低療效［10］。與替勃龍聯合用于絕經后婦女取器，既可治療更年期綜合征，又可減輕取器者的痛苦，提高取器成功率。曾有報道稱宮頸擴張棒是通過材料的吸水膨脹達到擴張宮頸的目的［11］。本文采用的一次性宮頸擴張棒主要成分是一次性高分子材料，運用現代化生物醫藥技術制成，使用時將其插入宮頸管內，3～5min即迅速起效，在人體溫度及宮頸溫度條件下，通過對子宮下段及宮頸組織的作用誘發生化改變，破壞細胞的溶酶體，釋放出磷酸酯酶A，促進內源性PG的合成與釋放，從而松弛軟化宮頸平滑肌，降低迷走神經反射強度，達到擴張宮頸和減輕疼痛的效果；同時宮頸擴張棒又起到軟探針探宮腔的作用，宮頸擴張棒在短時間內擴張宮頸的效果明顯優于米索前列醇舌下含服給藥［12］。

本文結果證實替勃龍配合米索前列醇聯合宮頸擴張棒效果明顯優于單用宮頸擴張棒或單用米索前列醇。特別是用于那些絕經時間長，宮頸萎縮的老年婦女，受術者痛苦小，而且使用后可減輕絕經期癥狀，有利于順利取器，減少了取器時并發癥的發生。該方法簡便易行，效果可靠，尤其適用于基層醫院。

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