不同手術方案對卵巢子宮內膜異位癥囊腫患者卵巢儲備功能的影響

劉正麗，張志容，羅華梅，黃 銀（重慶市豐都縣人民醫院 408200）

子宮內膜異位癥是生育期婦女常見疾病，因該病病變分布廣泛，且常具有侵襲性，在治療后容易復發，所以屬于婦科疑難癥范疇［1］。目前育齡婦女子宮內膜異位癥的主要治療手段為腹腔鏡［2］，但由于病變本身特性造成的盆腔血管增生和粘連，術中容易發生出血及臟器損傷，并且嚴重影響卵巢儲備功能。有研究證明，腹腔鏡術中止血手段對卵巢儲備功能影響很大，而如果止血不當，會造成比開腹手術更嚴重的后果，甚至直接造成患者卵巢早衰［3］。卵巢內膜異位囊腫是內膜異位癥中最為常見的類型，本文就腹腔鏡下囊腫剝除術電凝止血、腹腔鏡下囊腫剝除術縫合止血及傳統開腹囊腫剝除術等多種手術方式對患者卵巢儲備功能的影響做一探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2011年1月至2013年1月收治的90例卵巢內膜異位囊腫患者，平均年齡（33.24±3.94）歲，所有患者均因雙側卵巢異位癥囊腫初次入院，手術指征明確［4］，符合相關診斷，要求患者體質量指數小于24kg／m2，術前月經正常，無其他系統嚴重疾病，就診半年以內無激素類藥物服用史。實驗方案經醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。在實驗分組方面，根據患者最終的手術方案，分為腹腔鏡－電凝組（42例）、腹腔鏡－縫合組（23例）和開腹手術組（25例），3組患者在年齡、體質量指數及常規檢查方面差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 手術方法 所有患者均在手術前接受相應手術準備與護理，開腹組使用硬膜外麻醉方式行開腹囊腫剔除術，在術中分離盆腔粘連、恢復解剖結構，剝除囊腫組織及卵巢粘連破口周圍的纖維疤痕組織。在手術中盡量保留正常的卵巢組織，采用吸收線縫合卵巢創面止血。腹腔鏡－電凝組與腹腔鏡－縫合組在手術方式上相同，都是采用氣管插管靜脈全麻，患者截石位，建立氣腹行腹腔鏡卵巢囊腫剝離術，術中選擇在囊腫表面卵巢組織血管少、薄的地方使用單極電凝針劃開裂口，鈍性分離瘤體。對于剝離面出現的滲血及出血，腹腔鏡－電凝組采用雙極電凝止血，但要注意一定要確認出血部位后再進行鉗夾電凝止血，避免電凝盲目鉗夾導致過多的卵巢組織受損。腹腔鏡－縫合組采用可吸收縫線，使用間斷或連續縫合法，根據創面的出血情況使用縫合止血法，此處需注意應盡量將縫線包埋在卵巢皮質內。

1.3 評價指標 本研究評價指標主要包括三部分，第一部分是包括血清卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）和雌二醇（E2）在內的內分泌系統卵巢儲備功能的生理指標，采集時間選擇在患者術后第1次月經的第3天。抽取靜脈血2mL，使用放射免疫試劑盒對FSH、E2和LH的量進行測量，并計算FSH／LH，將FSH／LH正常閾值定為小于1，計算FSH／LH正常率。第二部分是對3組患者的卵巢儲備功能進行超聲檢查，使用飛利浦公司HDI5000型陰道探頭行陰道彩色多普勒檢查，頻率5.0MHz，壁濾過率50～100Hz，主要測量卵巢間質動脈血流和卵巢形態學情況。卵巢間質動脈血流測量數據包括卵巢間質動脈收縮期峰值流速（S）、舒張期低值流速（D）和平均血流速度（M），并據此計算阻力指數（RI＝1－D／S）和搏動指數（PI＝S／M－D／M），卵巢形態學指標主要包括竇卵泡計數（AFC）和卵巢直徑（OVD）。第三部分為對血清抑制素B（INHB）及抗繆勒管激素（AMH）的檢測，最近有報道顯示此兩種指標對于卵巢儲備功能的預測極為敏感［5］。測量方法為在患者術后初次月經第2天，抽取靜脈血5mL，使用酶聯免疫吸附法進行測量，酶標儀使用雷杜RT－2100C型，試劑使用美國雅培公司出品的INHB和AMH試劑盒，嚴格按照試劑盒操作。比較3組患者在上述指標間的差異。

1.4 統計學處理 所有數據經Epidata雙向核查錄入計算機，使用SPSS17.0進行統計分析，手術情況的比較使用方差分析，其中組間比較使用SNK檢驗。率的比較使用χ2檢驗，其中組間使用Bonferroni法，α＝0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 3組患者內分泌水平的檢查結果 研究結果顯示（表1），在治療前，3組患者各內分泌激素水平間差異無統計學意義（P＞0.05），3組患者術后第1次月經第3天時，各內分泌激素水平較治療前皆有變化，其差異有統計學意義（P＜0.05）。血清中FSH水平不相同（F＝12.35，P＜0.05），電凝組和縫合組FSH水平高于開腹組，而電凝組和縫合組FSH水平差異無統計學意義。此時，3組患者中E2水平也不相同（F＝85.04，P＜0.05），電凝組和縫合組E2水平高于開腹組，而電凝組和縫合組E2水平差異無統計學意義。在FSH／LH正常率方面，3組患者之間差異有統計學意義（χ2＝6.63，P＜0.05），電凝組與縫合組FSH／LH正常率高于開腹組。

2.2 3組患者卵巢超聲檢查結果 研究結果顯示（表2），在卵巢間質動脈血流的超聲檢查中，3組患者RI和PI水平不相同（FRI＝106.12，FPI＝63.87，P＜0.05），縫合組 RI和PI均低于電凝組和開腹手術組，電凝組低于開腹手術組。在卵巢形態學超聲檢查中，3組患者AFC和OVD數據不相等（FAFC＝58.55，FOVD＝62.96，P＜0.05），其中縫合組 AFC和 OVD數據均高于電凝組和開腹手術組，電凝組高于開腹手術組。

表1 3組患者內分泌水平的檢查結果

表2 3組患者卵巢超聲檢查結果（）

表2 3組患者卵巢超聲檢查結果（）

注：與電凝組比較，＃P＜0.05；與開腹組比較，＊P＜0.05。

組別 n卵巢間質動脈血流RI PI卵巢形態學AFC（n） OVD（mm）腹腔鏡－縫合組 23 0.40±0.01＃＊ 0.48±0.04＃＊ 19.43±3.08＃＊ 27.46±2.34＃＊25 0.49±0.03 0.65±0.05 7.65±3.20 18.40±3.86腹腔鏡－電凝組 42 0.44±0.02＊ 0.59±0.06＊ 12.54±4.39＊ 24.59±2.49＊開腹手術組

2.3 3組患者卵巢儲備功能預測指標檢查結果 研究結果顯示（表3），3組患者INHB和 AMH 水平不同（FINHB＝90.47，FAMH＝47.45，P＜0.05），縫合組INHB和 AMH 水平高于電凝組和開腹手術組，電凝組高于開腹手術組。

表3 3組患者卵巢儲備功能預測指標檢查結果（，ng／L）

表3 3組患者卵巢儲備功能預測指標檢查結果（，ng／L）

注：與電凝組比較，＃P＜0.05；與開腹組比較，＊P＜0.05。

組別 n INHB AMH腹腔鏡－縫合組 23 132.34±19.58＃＊ 1.67±0.42＃＊腹腔鏡－電凝組 42 89.24±13.94＊ 1.03±0.32＊開腹手術組25 68.39±18.47 0.56±0.48

3 討 論

3.1 內異癥囊腫的發生機制及治療方法研究進展 目前關于內異癥囊腫的發生機制有3種假說［6］。一種是認為此癥是倒流的經血中，內膜碎片在卵巢上種植生長并向卵巢皮質浸潤生長所造成的結果。另一種是推斷內異癥囊腫是繼發于例如濾泡囊腫或黃體囊腫等卵巢功能性囊腫的。第3種假說則是推斷內異癥囊腫是由于卵巢表面間皮內陷，化生為內異癥囊腫的腺體和間質所致。關于此3種假說，尚無權威定論。對于內異癥囊腫的治療，由于卵巢子宮內膜異位囊腫會隨著月經周期而有大小變化，在其生長過程中，會出現反復破裂、卵巢皮質浸潤、分泌炎性因子等病理過程，且對于藥物治療不敏感［7］；還有很高的惡變風險，所以臨床上主張首選手術治療內異癥囊腫［8］。而在手術方式的選擇上，目前認為腹腔鏡是最好的治療手段，相比于開腹手術，其具有微創、恢復快、并發癥少的特點。在腹腔鏡手術中，止血方法主要為電凝法。但隨著臨床上使用此方法的病例越來越多，也發現了一些問題，其中比較嚴重的就是對女性生殖功能的影響，即部分患者的卵巢儲備功能下降。

3.2 不同手術方案對內異癥囊腫患者卵巢儲備功能的影響本研究結果顯示，在內分泌水平的評價中，在治療前，3組患者各內分泌激素水平間差異無統計學意義（P＞0.05），3組患者術后第1次月經第3天時，各內分泌激素水平較治療前皆有變化，其差異有統計學意義（P＜0.05）。這說明手術的確對患者的卵巢儲備功能相關內分泌激素水平造成了影響。在3組患者術后第1次月經第3天時，電凝組和縫合組FSH水平高于開腹組，而電凝組和縫合組FSH水平并未見明顯差異。同時，電凝組和縫合組E2水平高于開腹組，而電凝組和縫合組E2水平并未見明顯差異。在FSH／LH正常率方面，3組患者之間有明顯差異，電凝組與縫合組FSH／LH正常率高于開腹組。基礎性激素水平是衡量卵巢儲備功能的重要指標，從本研究結果中可以看出，兩組使用腹腔鏡的患者，其FSH和E2水平均較開腹組更積極，組中FSH／LH正常的患者所占的比例也更高，這說明腹腔鏡與開腹手術相比，對患者的卵巢儲備功能影響更小。電凝組和縫合組之間內分泌指標間未見明顯差異，這可能是由于激素指標存在延遲性或卵巢代償功能所致。為探究電凝與縫合是否對患者的卵巢儲備功能有影響，又分別使用超聲及新型的卵巢儲備功能預測指標對兩組患者的卵巢儲備功能進行了比較。超聲結果顯示，縫合組在卵巢間質血流檢查和卵巢形態學檢查中，均得到了比電凝組和開腹組更積極的結果，電凝組又高于開腹組。而在新型卵巢功能評估指標的比較中，縫合組患者INHB和AMH水平高于電凝組和開腹組，電凝組又高于開腹組。

3.3 腹腔鏡－縫合組卵巢儲備功能水平最高的原因分析 首先應明確卵巢囊腫剔除術中卵巢儲備功能下降的原因，主要包括三方面：首先是從疾病本身來看，卵巢的囊腫是植于卵巢表面并向內凹陷的［9］。在剔除過程中，卵巢組織受到損傷，且由于內異癥囊腫具有很高的浸潤性，盆腔粘連嚴重，解剖結構有所改變，會導致在囊腫剔除的過程中對卵巢正常組織造成不可避免的損害。其次是從手術技術上來看，由于血管增生等原因，囊腫剝除術中極易發生出血，且囊腫與正常組織互相浸潤，止血十分困難［10］。目前應用的電凝止血法所造成的熱損傷，也會加重卵巢的功能損害，甚至造成卵巢發生血供障礙。相比電凝止血法，縫合法對卵巢的損傷更小，對于囊腫較大，位置較深的囊腫更是如此。在手術中損傷較大血管或損傷面積較大時，采用電凝法操作時間長，其熱作用會導致卵巢發生不可逆性的破壞和損傷。而采用縫合法對較大血管或大面積出血時止血，可以在保護卵巢組織安全的情況下快速止血，且術后血管可恢復血供，所以采用縫合法能更有效地保護卵巢儲備功能。

綜上所述，腹腔鏡－縫合法是卵巢子宮內膜異位癥囊腫患者的首選治療方案，其能更好地保護患者的卵巢儲備功能，保障患者未來的生育功能。但也應該看到，電凝法作為一種經典的腹腔鏡止血方法，方便、快速都是其優越性，在臨床實際操作中，應該結合多種方法，取長補短，根據患者的實際情況和指征選擇最有利于患者的止血方式，尤其是對于年輕女性，要盡最大限度地減少手術對其卵巢組織的損傷，提高患者術后卵巢儲備功能水平。

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