早期消化道毒物清除的集束化護理對急性重度有機磷中毒治療效果的影響

張 莉（北京世紀壇醫院急診病房監護室 100038）

急性有機磷中毒是內科危急重癥之一，發展迅速，病情兇險，若搶救不及時，病死率極高［1］?；颊咭坏┛诜卸净蛘呓佑|中毒時，常常伴隨相關癥狀出現。輕度患者表現為頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、多汗、視力模糊、胸悶，瞳孔縮小等。中度中毒者表現為肌肉顫動、輕度呼吸困難、腹痛腹瀉、流涎、瞳孔明顯縮小等；而呼吸極度困難，肌肉展顫、瞳孔縮小、昏迷、大小便失禁等癥者為重度中毒［2－3］。

目前對于有機磷中毒搶救最成功的標志之一就是最大限度地減少有毒物吸收。其次就是建立靜脈通路，及時合理的利用解毒劑，最大程度上恢復膽堿酯酶的活性，同時配合操作過程的護理。集束化干預是由美國健康研究所（IHI）首先提出的，集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，來處理某種難治的臨床疾?。?－5］。目的在于幫助醫務人員為患者提供盡可能優化的醫療護理服務［6］。本院通過對急性有機磷重度患者采用集束化護理模式，取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年3月至2012年12月收治入院的急性有機磷重度中度患者40例，隨機分為兩組，觀察組20例，男6例，女14例，年齡21～75歲，平均（36.5±4.6）歲。均為口服有機磷，平均服量50～500mL，服毒到就診時間20 min至8h。對照組20例，男8例，女12例，年齡20～73歲，平均（37.8±4.2）歲，均為口服中毒，平均服藥量40～480mL，服毒到就診時間18min至8h。兩組患者的年齡、性別、服藥量、就診時間以及臨床癥狀差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組（集束化護理） 急性有機磷中毒的集束化護理措施除常規病情觀察及一般護理外，主要集中在氣道護理、導管護理、心理護理及制訂撤機方案［7］。（1）患者入院后，脫去患者的衣物，用生理鹽水沖洗皮膚、毛發及眼睛。（2）進行洗胃，必要時先進行氣管插管，保持氣道的通暢?；颊呷∽髠扰P位，取多孔胃管插入，進行反復的洗胃，每次4～6h。每次清洗標準是吸出液無大蒜樣氣味。（3）建立靜脈通道，先給予負荷量氯解磷定20～30mg／kg，然后以每小時6～8mg／kg的速度持續微泵靜脈滴注，24h內總量不超過12g，待患者煙堿樣癥狀消失后維持。同時給予靜脈推注阿托品，使其快速達到阿托品化，必要時加入東莨菪堿。（4）若患者未出現排便癥狀，使用思密達、開塞露進行通暢，必要時使用10%的甘露醇灌腸，每6小時1次，交替使用，直至大便排出。同時給患者進行導尿，觀察尿液排出量。（5）防治多臟器功能障礙綜合征（MODS）。嚴密觀測生命體征的變化，監測中心靜脈壓。如出現低血壓，在擴容的同時適當使用升壓藥，維持循環穩定。（6）膽堿酯酶（CHE）復能劑、阿托品的應用及其他的對癥治療和護理均按常規進行。同時給予家屬的心理安慰，減少家屬暴躁的情緒，做好家屬知情同意。收集家庭史后給予針對性的安慰、疏導和適當的幫扶，讓患者和家屬積極配合。鼓勵患者家屬積極采取合理的治療有可能讓患者重新回歸社會，消除他們的抑郁、消極情緒。

1.2.2 對照組（常規護理） 患者采用常規護理，進行衣物的脫離及皮膚清洗。（1）患者取左側臥位，置入傳統經口插管，選用溫生理鹽水洗胃，直至洗出液澄清、無味；（2）洗胃結束后胃管注入的200mL活性炭稀釋懸浮液，即拔除胃管；（3）應用CHE復能劑解磷定或氯解磷定，每日劑量一般不超過3g，使用時間不超過2d。（4）心肺復蘇術后無自主呼吸或有呼吸衰竭者行呼吸機輔助呼吸。（6）吸氧、吸痰及對癥治療。積極對患者及其家屬進行心理上的輔導，尤其是因為情緒而服藥中毒的患者，很大程度上不愿意積極配合治療，需要進行心理疏導。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者清潔腸道時間、阿托品化時間、呼吸機使用時間、患者蘇醒時間、CHE恢復50%的時間、發生中間綜合征的例數、死亡例數、住院時間及住院費用等。

1.4 統計學處理 運用SPSS18.0軟件進行統計分析。數據采用表示，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者相關指標比較 觀察組患者清潔腸道時間、阿托品化時間、呼吸機使用時間及CHE恢復50%的時間均小于對照組（P＜0.05），差異有統計學意義。見表1。

表1 兩組患者相關指標的比較（）

表1 兩組患者相關指標的比較（）

注：－表示無數據。

組別 n 清潔腸道時間（h）阿托品化時間（min）CHE恢復50%的時間（h）呼吸機使用時間（h）20 10.4±3.2 38.9±4.9 39.2±4.7 28.5±3.9對照組 20 18.5±5.7 67.2±8.6 57.4±5.3 63.3±7.1 P － ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜觀察組0.05

2.2 兩組患者蘇醒時間、發生中間綜合征的例數、死亡例數的比較 觀察組患者的蘇醒時間（7.3±3.5）h明顯縮短，無1例發生中間綜合征，死亡0例，而對照組蘇醒時間（12.6±6.8）h長，有5例發生中間綜合征，2例患者出現死亡，與對照組相比（P＜0.05），差異有統計學意義。

2.3 兩組患者住院時間及住院費用的比較 觀察組患者的住院時間（6.7±2.5）d、住院費用（0.4±0.2）萬元，明顯小于對照組（10.9±3.4）d、（0.7±0.3）萬元，兩組相比差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

急性有機磷農藥中毒時發病急、發展快，排毒與解毒是搶救急性重度有機磷中毒的關鍵環節。排毒的主要手段之一是胃腸道清潔，包括洗胃、導瀉與灌腸，而“集束化護理”措施的實施將剛性的概念及指南轉化為具體臨床實踐，以確保最佳政策的實施［8］。本研究采用早期消化道毒物清除的集束化護理，在原來常規護理的基礎上，制訂了更為細致的護理操作標準，具體在洗胃液的選取、胃管置入深度、洗胃方法、早期導瀉和灌腸的應用等護理措施，增強了執行中的科學依據。作者結合自身的臨床經驗，總結以下關鍵點。

3.1 快速、反復、徹底洗胃和有效地導瀉 這是搶救有機磷中毒成功的基礎。本研究對患者積極進行洗胃，必要時先進行氣管插管，保持氣道的通暢。患者取左側臥位，取多孔胃管插入深度約55～70cm，進行反復的洗胃，每次4～6h，每次清洗標準是無大蒜樣氣味。洗胃過程中不停地有效改變患者體位，并按摩胃區，有利于毒物的排除和減少毒物的再吸收。并采用10%甘露醇灌腸排泄，每6小時1次，直至大便排出。本研究結果顯示，與對照組相比大大減少了解毒劑的使用，減少了中間綜合征的發生，差異有統計學意義。

3.2 CHE復能劑的使用 觀察組患者建立靜脈通道，先給予負荷量氯解磷定20～30mg／kg，然后以每小時6～8mg／kg的速度持續微泵靜脈滴注，24h總量不超過12g，待患者煙堿樣癥狀消失后維持。研究結果顯示，CHE 50%活性恢復時間大大減少，并無中間綜合征的出現，與對照組發生5例中間綜合征相比，差異有統計學意義。

3.3 快速阿托品化 阿托品在急性有機磷中毒患者的救治中一直占有舉足輕重的地位，患者需要快速達阿托品化。本研究適時在配合東莨菪堿后使患者達到阿托品時間提前，減少了阿托品的使用量，縮短了阿托品化的時間（38.9±4.9）min，與對照組的（67.2±8.6）min相比，差異有統計學意義。

3.4 積極防治并發癥 本研究觀察組患者嚴密觀測生命體征的變化，監測中心靜脈壓。如出現低血壓，在擴容的同時適當使用升壓藥，維持血壓及循環穩定。大大的縮短了住院時間，減少了住院的費用，與對照組相比，差異有統計學意義。

綜上所述，重度口服有機磷農藥中毒病情兇險、變化快、病死率高。作者認為在重癥醫學的平臺上，充分利用集束化護理技術的優勢，采用集束化管理模式進行救治，可明顯縮短急性重度有機磷中毒患者清潔腸道時間、阿托品化時間及CHE恢復50%的時間，減少中間綜合征的發生，提高了搶救成功率，降低治療成本，具有良好的經濟和社會效益。

［1］周穎麗.有機磷農藥中毒的急救及護理［J］.中國保健營養，2012，20（11）：4650.

［2］陳永強.導管相關性血流感染與中心靜脈導管集束干預策略［J］.中華護理雜志，2009，44（10）：889－891.

［3］李金林，周姚，常榮華.ICU“集束化”治療重度有機磷中毒療效觀察［J］.山東醫藥，2010，50（21）：76－77.

［4］Resar R，Pronovost P，Haraden C，et al.Using a bundle approach to improve ventilator care processes and reduce ventilator associated pneumonia［J］.J Qual Patient Saf，2005，31（5）：243－248.

［5］郭風，馮向英，李彩茹，等.經口氣管插管患者沖洗加棉球擦洗進行口腔護理的效果觀察［J］.護理管理雜志，2011，11（6）：450－454.

［6］王芝，姜梅，楊麗萍.消化道毒物清除的集束化護理在急性重度有機磷中毒治療中的應用研究［J］.護士進修雜志，2012，27（5）：389－391.

［7］常榮華，敖丹.早期集束化治療急性重度有機磷農藥中毒的臨床觀察［J］.江蘇醫藥，2010，36（20）：2416－2418.

［8］莫晨，龍超良.有機磷農藥中毒導致呼吸衰竭的病因、發病機制及臨床救治［J］.中國急救復蘇與災害醫學，2009，4（5）：332－337.