急診內(nèi)快速順序插管在腦外傷及腦卒中患者中的應(yīng)用

葉 鐿， 關(guān)紫云， 蔡陽林， 周麗英， 陳瑞敏

(廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院急診科， 廣東 佛山 528200)

快速順序插管(RSI)是指在應(yīng)用一種強(qiáng)誘導(dǎo)劑后，立即用速效神經(jīng)肌肉阻滯劑使患者神志喪失和肌肉麻痹狀態(tài)，以進(jìn)行氣管插管的方法［1，2］。它具有程序化的實(shí)施步驟，可以安全、快速建立有效氣道。我國(guó)急診科在危重病人建立氣道時(shí)普遍采用部分鎮(zhèn)靜表面麻醉下的緊急氣管內(nèi)插管［3］，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化方案來系統(tǒng)地評(píng)估氣道，在非瀕死病人尤其是腦外傷及腦卒中并發(fā)呼吸衰竭或需要?dú)獾辣Ｗo(hù)的患者應(yīng)用時(shí)常因氣道刺激出現(xiàn)煩躁、對(duì)抗、嗆咳、嘔吐、血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，導(dǎo)致插管困難、誤吸、加重病情等并發(fā)癥乃至猝死，影響預(yù)后。2010年以來我們應(yīng)用快速順序插管技術(shù)對(duì)此類患者進(jìn)行氣道保護(hù)，取得滿意效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:將2010年10月至2012年10月我院急診科接診的98例腦外傷及腦卒中符合研究入選標(biāo)準(zhǔn)的患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分成試驗(yàn)組、對(duì)照組各49例，其中試驗(yàn)組男27例，女22例，年齡6－81歲，平均年齡59.73±18.26歲;對(duì)照組男29例，女20例，年齡5－80歲，平均年齡 57.82±14.75歲。兩組患者年齡、性別、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)和氣道評(píng)估指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有基線可比性。兩組氣管插管均由培訓(xùn)合格的高年資急診醫(yī)師完成。

1.2 方 法

1.2.1 確定符合研究的腦外傷及腦卒中患者入選和剔除標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn):①呼吸衰竭(低氧血癥或高碳酸血癥);②氣道反射功能消失;③顱內(nèi)壓增高(GCS＜8分);④躁動(dòng)的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn):①反應(yīng)遲鈍或?yàn)l臨死亡;②可能存在困難氣道(既往有困難氣管插管史、上呼吸道解剖異常、張口度＜3.00cm、甲頦間距＜6.00cm、Mallampati舌咽結(jié)構(gòu)分級(jí)為Ⅳ級(jí)、嚴(yán)重頸椎病變等);③對(duì)應(yīng)用之誘導(dǎo)及肌松藥存在過敏或禁忌。

1.2.2 對(duì)照組行部分鎮(zhèn)靜表面麻醉下經(jīng)口氣管內(nèi)插管，一般程序:準(zhǔn)備、預(yù)先吸氧、用藥、經(jīng)口氣管插管和插管后管理。具體用藥方法:安定5－30mg靜脈注射聯(lián)合2%利多卡因4－5mL咽喉部表面噴霧。試驗(yàn)組行RSI，一般程序:準(zhǔn)備、預(yù)先吸氧、預(yù)先用藥、麻痹、氣管插管和插管后管理。具體用藥方法:芬太尼1－2ug/kg在插管前2－3min靜脈注射聯(lián)合依托咪酯0.2－0.6mg/kg靜脈注射聯(lián)合琥珀膽堿1－1.5mg/kg靜脈注射。兩組均評(píng)估患者下頜關(guān)節(jié)松弛沒有明顯的抵抗，即進(jìn)行氣管導(dǎo)管插入的操作;若3次嘗試均未能完成氣管插管，則改用纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管。

1.2.3 觀察指標(biāo):對(duì)喉部顯露的 C/L(Cormack－Lehane)分級(jí)、插管時(shí)間(喉鏡進(jìn)入口腔至氣管導(dǎo)管到達(dá)合適深度的時(shí)間)、插管次數(shù)、血壓變化、心率變化、SPO2的最低下降值及插管損傷、插管誤入食道、心搏驟停等并發(fā)癥及IDS評(píng)分進(jìn)行觀察記錄。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 喉部顯露分級(jí)的 C/L 分級(jí)［4］:Ⅰ級(jí):清晰可見完整聲門;Ⅱ級(jí):可見后半部分的聲門;Ⅲ級(jí):可見會(huì)厭部，但不可見聲門;Ⅳ級(jí):會(huì)厭部及聲門皆不可見。喉部結(jié)構(gòu)顯露難易度:將分級(jí)為Ⅰ級(jí)及Ⅱ級(jí)定義為顯露容易，Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí)定義為顯露困難。

1.3.2 IDS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):困難氣管插管記分量表(intubation difficulty scalescore，IDS 評(píng)分)［5］，量表內(nèi)容為N1:插管的嘗試次數(shù)，以經(jīng)喉鏡直接引導(dǎo)下進(jìn)行沿著聲門方向?qū)夤軐?dǎo)管插入或盲目插入為成功1次;N2:實(shí)施操作時(shí)人員數(shù)目;N3:使用氣管插管技術(shù)的數(shù)量;N4:氣道聲門的暴露C/L分級(jí)(0分為Ⅰ級(jí);1分為Ⅱ級(jí);2分為Ⅲ級(jí);3分為Ⅳ級(jí));N5:在插管的過程中需要使用的抬舉力(0分為力度較小;1分為主觀加以上提力);N6:壓迫喉頭盡量讓其充分暴露的必要性(0分為必要;1分為不必要);N7:進(jìn)行插管時(shí)聲帶的方向(0分為沒有看見聲帶或聲帶外展;1分為聲帶外展，影響插管)。

1.3.3 主觀指標(biāo):術(shù)后患者是否出現(xiàn)煩躁、對(duì)抗、嗆咳、口咽部血腫、牙齒損傷、嘔吐、誤吸、食道插管、單側(cè)通氣、肌顫、高熱、猝死等氣管插管相關(guān)并發(fā)癥。

1.3.4 氣管插管效果評(píng)價(jià):顯效:成功插入氣管導(dǎo)管，氣道聲門的暴露C/L分級(jí)為I級(jí)，無并發(fā)癥發(fā)生;有效:成功插入氣管導(dǎo)管，氣道聲門的暴露C/L分級(jí)≤Ⅱ級(jí)，較少并發(fā)癥發(fā)生;無效:氣管導(dǎo)管無法插入，或插入后氣道聲門的暴露C/L分級(jí)≥Ⅲ級(jí)，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。總有效率=顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:本組數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較使用X2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較使用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)組完成氣管插管的時(shí)間(20.05±5.50)s，較對(duì)照組(31.58±9.34)s短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。試驗(yàn)組與對(duì)照組氣道聲門顯露的C/L分級(jí)Ⅰ－Ⅱ級(jí)顯露比分別為93.87%和48.98%，Ⅲ－Ⅳ級(jí)顯露比分別為6.12%和51.02%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表 1。

表1 兩組氣道聲門的暴露C/L分級(jí)比較 ［n(%)，n=49］

2.2 兩組插管次數(shù)、插管過程中收縮壓、心率波動(dòng)及SPO2的最低下降值及IDS評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表2。

表2 兩組插管次數(shù)、插管過程中收縮壓、心率波動(dòng)及SPO2的最低下降值及IDS評(píng)分比較(n=49)

2.3 對(duì)照組患者有15例術(shù)中出現(xiàn)嗆咳或嘔吐，6例術(shù)后出現(xiàn)牙齒松動(dòng)或口咽部血腫，5例次插管誤入食道，3例因3次插管不成功改用纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管，1例出現(xiàn)心率減慢至45次/min;試驗(yàn)組患者2例出現(xiàn)肌顫，1例術(shù)后出現(xiàn)口咽部血腫，1例出現(xiàn)血壓下降＞30mmHg伴大汗。試驗(yàn)組總體有效率為93.87%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的 48.98%(P＜0.01)，見表3。

表3 兩組氣管插管效果比較［n(%)，n=49］

3 討論

腦外傷及腦卒中患者(GCS評(píng)分＜8分)通常需要早期就建立緊急保護(hù)性氣道［6，7］，這些患者中可能存在顱高壓、飽餐等情況，并且常常存在其他并發(fā)癥及基礎(chǔ)血管疾病，是日常急診氣道管理工作的典型代表。插管時(shí)局部不良刺激會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管反應(yīng)，氣管插管時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)增加心肌或腦缺血的危險(xiǎn)，影響預(yù)后，因此，盡量減少插管并發(fā)癥及插管時(shí)間是這類患者建立通暢氣道的關(guān)鍵。

本研究顯示，試驗(yàn)組均成功置管，總體有效率為93.87%，并發(fā)癥發(fā)生率僅為8.16%，并且插管時(shí)間、氣道聲門顯露的C/L分級(jí)、氣管插管過程中SPO2的最低下降值、血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)、一次插管成功率、IDS評(píng)分等，均明顯優(yōu)于對(duì)照組。其原因主要是藥物合理應(yīng)用提供了良好的插管條件:神經(jīng)肌肉阻滯劑使患者口咽腔肌肉松弛，抵抗抑制，明顯提高插管時(shí)氣道聲門顯露程度;芬太尼抑制腎上腺素分泌，阻斷咽喉部刺激的沖動(dòng)傳入，減少了插管時(shí)心血管反應(yīng)［8］;依托咪酯對(duì)心率、血壓、中心靜脈壓、心臟指數(shù)影響極小且能降低顱內(nèi)壓及腦代謝率起到腦保護(hù)作用。

在歐美國(guó)家，因RSI能快速安全地控制氣道，已成為急診氣道管理的一項(xiàng)核心技術(shù)。文獻(xiàn)［1，2］指出，應(yīng)用RSI時(shí)要求操作者擁有一定插管經(jīng)驗(yàn)并有后備失敗氣道的預(yù)案以免造成氣道脫失等嚴(yán)重后果，同時(shí)注意藥物的禁忌癥。本試驗(yàn)組插管由培訓(xùn)合格的急診醫(yī)師完成，并發(fā)癥為2例出現(xiàn)肌顫考慮為依托咪酯及琥珀膽堿藥物副作用，1例因肥胖頸短聲門顯露欠佳(C/LⅢ級(jí))，第三次插管成功后出現(xiàn)口咽部小血腫，1例因推注芬太尼速度過快導(dǎo)致出現(xiàn)血壓明顯下降、心率加快伴大汗等休克表現(xiàn)，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，成功率100%，表明RSI易被臨床掌握實(shí)施。

總之，RSI能為腦外傷及腦卒中患者等危重傷病患者搶救時(shí)的氣道控制提供安全迅速有效的手段，對(duì)比部分鎮(zhèn)靜表麻下的經(jīng)口氣管內(nèi)插管有明顯優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。

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