低分子肝素鈣佐治原發性腎病綜合征的臨床效果分析

譚蔚越

(重慶市合川區中醫院腎內科， 重慶 合川 401520)

腎病綜合征不論其病理類型，均存在不同程度的高凝狀態，當血膽固醇大于13mmoL/L(500mg/d1)，血清白蛋白少于10g/L時，提示血漿纖維蛋白原也增高。腎病綜合征在免疫復合物的作用下，存在腎小球毛細血管免疫炎性損傷，激活內源和(或)外源凝血系統，促使纖維蛋白原形成纖維蛋白單體增加，因而纖維蛋白降解產物(FDP)也相應增加［1］。高凝狀態對腎病綜合征的治療及預后都十分重要。我院自近年來采用低分子肝素鈣輔助治療原發性腎病綜合征取得了較為理想的效果，現報告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我院及新橋醫院自2005年9月至2010年9月收治的110例原發性腎病綜合征患者隨機分為觀察組(低分子肝素鈣輔助治療組)和對照組(常規治療組)各55例，均符合腎病綜合征的臨床診斷標準［2］:大量蛋白尿，24h尿蛋白總量≥3.5g/dL;低蛋白血癥，血漿白蛋白≤3g/dL;高脂血癥;明顯水腫。且排除嚴重肝腎功能不全、繼發性腎病綜合征、糖尿病、嚴重高血壓患者。觀察組55例患者中男32例，女23 例;年齡13－75 歲，平均(38.8±12.6)歲;病程3－31 個月，平均(16.8±9.3)個月;病理診斷為微小病變26例，輕度系膜增生性腎炎13例，中度系膜增生性腎炎8例，膜增生性腎炎5例，局灶節段硬化性腎炎3例。對照組55例患者中男36例，女19例;年齡15－73歲，平均(36.7±11.8)歲;病程 5－29 個月，平均(15.7±9.1)個月;病理診斷為微小病變23例，輕度系膜增生性腎炎15例，中度系膜增生性腎炎9例，膜增生性腎炎6例，局灶節段硬化性腎炎2例。兩組患者從年齡、性別、病程、病理分型等各方面比較差異不大(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法:兩組患者給予一般治療如臥床休息，水腫等癥消退后可增加活動量。控制食鹽攝取量，予以低鹽飲食(每日2－3g)。腎功能正常者，給優質蛋白質食物(每日1.5g/kg)，同時注意高熱量、富含維生素的食物供給。根據水腫及尿量決定進水量。藥物治療包括利尿劑、糖皮質激素、細胞毒藥物、環孢素等。同時積極防治并發癥如感染、血栓或栓塞、急性腎功能衰竭、蛋白質或脂肪代謝紊亂等。觀察組在以上常規治療的基礎上加用低分子肝素鈣注射液(深圳賽保爾生物藥業有限公司生產，國藥準字H20052319)4000IU皮下注射，每日2次。兩組患者均以連續治療4周為1個療程。

1.3 療效評判標準:參照腎臟病診斷與治療及療效標準專題討論紀要中腎病綜合征的療效判定標準［3］:顯效:臨床癥狀及體征完全消失，尿蛋白測定多次陰性，尿蛋白定量＜0.2g/24h，血漿白蛋白正常或接近正常;有效:臨床癥狀及體征明顯改善，尿蛋白定量＜2g/24h，血漿蛋白改善，腎功能好轉;無效:臨床癥狀及體征基本無改善，尿蛋白及血漿白蛋白水平基本無變化甚至加重。

1.4 觀察指標:觀察并記錄兩組患者24h尿蛋白含量、血漿白蛋白(ALB)、膽固醇(Ch)、纖維蛋白原(FIB)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)含量進行測定，同時觀察患者在治療過程中出現的不良反應情況。

1.5 統計學方法:本組數據采用SPSS15.0統計學軟件進行處理，計量資料采用±s表示，組間進行t檢驗，計數資料采用X2檢驗，均以P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效，見表1。

表1 兩組患者治療2個療程后臨床療效比較(n=55)

由表1可以看出，觀察組顯效36例，有效15例，總有效率為92.7%;對照組顯效29例，有效17例，總有效率為83.6%。兩組患者總有效率比較差異顯著(X2=12.365，P＜0.01)，具有統計學意義。

2.2 24h尿蛋白含量、清蛋白、膽固醇、纖維蛋白原含量比較見表2

表2 兩組患者治療2個療程后各項指標治療前后比較(±s，n=55)

表2 兩組患者治療2個療程后各項指標治療前后比較(±s，n=55)

注:與治療前比較，#P＜0.01;與對照組比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01

組別 尿蛋白 ALB Ch FIB BUN Scr觀察組 治療前 4.16±1.06 21.3±5.96 9.77±1.63 3.64±1.08 9.1±5.2 112.5±51.2治療后 0.98±0.11#＊＊36.9±6.71#＊＊ 3.21±1.08#* 2.04±0.67#＊＊ 7.0±2.1#* 96.8±26.3#*對照組 治療前 4.14±1.02 22.0±5.87 9.69±1.61 3.62±1.11 8.9±4.8 108.7±49.8治療后 1.69±0.33# 30.2±5.23# 2.66±1.57# 3.48±0.78 7.6±3.1# 99.2±31.5#

由表2可以看出，兩組患者治療前各項指標比較無明顯差異(P＞0.05)，觀察組患者治療后較對照組改善明顯(P＜0.05)，尿蛋白、ALB、FIB 與對照組比較有顯著差異(P＜0.01)。

2.3 不良反應:兩組患者均未發現嚴重不良反應，觀察組出現2例皮下瘀斑。

3 討論

腎病綜合征(NS)的高凝狀態很早就被人們所認識，它是客觀的病理過程，其程度常與腎小球病變的嚴重性和活動性相平行，且日益受到普遍重視。免疫炎癥反應導致腎小球濾過膜損傷及基底膜的負電荷減少或消失，致使濾過膜通透性增加，血漿中大分子蛋白和/或清蛋白由濾過膜漏出，尿蛋白的丟失可促進并加重凝血障礙［4］。尤其當大量蛋白尿持續出現，表現為腎病綜合征時，出現低蛋白血癥，血漿清蛋白＜30g/L，有時僅10g/L左右，同時伴有高脂血癥及水腫。低蛋白血癥可繼發肝臟代償性合成蛋白增加，在清蛋白合成增加的同時，肝臟合成纖維蛋白原、凝血因子V、Ⅶ、Ⅷ均增多。同時纖溶酶抑制物α2－PI及α2－M合成也增加。腎病綜合征時，纖溶酶原亦隨清蛋白從尿中丟失，故血中纖溶酶原水平降低。由于低蛋白血癥，致使血小板聚集增強，β－TG明顯增高［5］。綜上，持續大量蛋白尿可繼發血漿中凝血因子增加，抗凝血物質減少，纖溶酶原減少、纖溶抑制因子增加及血小板功能亢進，這些因素均使血液呈高凝狀態。腎病綜合征的治療目前有了很大的進展，但如何提高療效，是一個比較艱巨的問題，尤其是常合并血液高凝狀態，易并發栓塞，加之利尿、免疫抑制劑、激素等應用，進一步誘發腎血管血栓及加重免疫功能低下，易反復感染，導致病情遷延不愈，引起腎損害，出現腎小球高壓，致使病情惡化。因此，抗凝治療在腎病綜合征的治療中顯得特別重要。

低分子肝素鈣的抗凝作用主要是通過抑制凝血酶的生成而發揮作用，具有抗凝和抗血栓形成作用。相對分子質量為4500U，其抗Xa與抗Ⅱa之比為4:1－2:1;生物利用度超過90%;半衰期為普通肝素的2－3倍。由于該品對PT和KPTT的影響十分少，故在臨床使用過程中大大降低了出血的危險性，且能夠保證抗凝效果。本研究觀察組患者在常規治療的基礎上加用低分子肝素鈣可以顯著改善蛋白尿及腎功能，同時能夠改善機體高凝狀態、降低腎黏膜組織的進一步損傷。兩組患者治療2個療程后，觀察組患者較對照組各項指標均有明顯改善，尤以尿蛋白、ALB、FIB改善明顯，提示低分子肝素鈣對腎病綜合征患者具有較好的改善腎功能及尿蛋白作用，且不良反應較少且輕微，用藥安全性較高，值得推廣應用。

［1］郭萍.慢性腎炎患者血液流變學、血脂和纖維蛋白原水平及其關系的研究［J］.浙江臨床醫學，2007，14(6):2365－2367.

［2］薛振懷，黃伯梯.中西醫結合治療腎病綜合征的療效觀察［J］.現代醫藥衛生，2007，18(6):98－99.

［3］葉任高，陳裕盛，方敬愛.腎臟病診斷與治療及療效標準專題討論紀要［J］.中國中西醫結合腎病雜志，2009，23(5):165－168.

［4］傅睿.載脂蛋白H在腎病綜合征中的變化及其意義的研究［J］.復旦大學，2005，32(25):358－360 .

［5］浙毅，吳鋒，沈冰.健脾益氣方治療慢性腎炎的臨床觀察［J］.安徽衛生職業技術學院學報，2006，(1):332－335.