盆腔自主神經的保留對局部進展期直腸癌患者術后排尿功能及性功能影響的研究

鄭逸川

(廣西貴港市人民醫院， 廣西 貴港 537100)

直腸癌為常見的下消化道惡性腫瘤，近年來發生 率有增強的趨勢，且呈現年輕化趨勢，以50歲以上為高發年齡［1］。目前治療直腸癌癌最主要的辦法仍然是手術，隨診手術范圍的擴大及技術的改進，直腸癌的死亡率呈現出明顯的下降趨勢［2］，目前直腸癌手術不僅追求患者的生存率，也注重患者的生存質量。目前保留盆腔自主神經(PANP)的手術是目前直腸癌現在外科治療的研究與發展趨勢，因此全直腸系膜切除加保留盆腔自主神經已經直腸癌根治術的重要原則之一。本研究回顧性分析我院2010年4月至2012年4月共90例局部進展期直腸癌行與未行盆腔自主神經保留患者術后排尿功能與性功能。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:研究對象為來我院(2010年4月至2012年4月)就診的局部進展期直腸癌患者，總共選90例，且均為男性患者，患者入院后行手術治療，手術切除標本經病理科醫生確診為局部進展期直腸癌。根據手術方法的不同將其分為盆腔自主神經保留組(n=44)和非自主神經保留組(n=46)。非自主神經保留組行常規直腸癌根治術，盆腔神經保留組行直腸癌根治術+盆腔神經保留。兩組患者術前勃起功能與射精功能及排尿功能等相關檢查均無異常，并且患者發病年齡、發病的部位、TNM分期及分化程度，可以相互匹配，對實驗無明顯影響。

1.2 治療方法

1.2.1 術前治療:手術前第5天起口服鏈霉素與替硝唑，術前第3天起進半流食;術前第2天起為全流質飲食，術前1天禁食，同時維持電解質平衡，術前均口服番瀉葉并清潔洗腸以保護手術中術區不被污染。

1.2.2 手術方法:針對保留盆腔自主神經組，應用腹會陰切除術與骶前切除術兩種手術方法。在非保留盆腔自主神經手術方法上進行，手術中應該注意的幾點:①結扎動靜脈位置距系膜動脈根部約1cm，那樣就可以避免損傷腸系膜下動脈及相關神經叢。②切記不要打開主動脈鞘來清掃位于腹主動脈前面或者分叉處的淋巴結，那樣的話可以防止損傷位于腹主動脈前的神經叢及走行與腹下筋膜淺表的骶骨前神經叢。游離腹下神經的時候選擇在骶骨岬的上方，手術中注意其分支沿著髂內動脈前內側走行，在分離的時候給予保護。③游離直腸的時候選擇在固有筋膜與骶前筋膜之間，在游離的時候可以切斷直腸上的神經分支，但是一定注意保護左右下腹神經。④術中為了防止損傷支配泌尿生殖系統的神經分支，我們選擇在Denonvilliers筋膜兩層進行游離直腸前間隙時的操作，術中主要保護前列腺及精囊的細小神經分支，因此在手術的時候不要暴露精囊腺，同時在分離前列腺包膜的時候不要弄破包膜。⑤為防止損傷從S2－S4發出的盆腔內臟神經，在骶前游離的時候不要分離，因它與腹下神經共同形成成片狀的神經叢，在分離韌帶與結扎直腸中動脈時，以下腹神經作為手術參考，可以清楚的暴露手術的視野，還有一點就是記住在手術中避免損傷盆腔內臟神經，如在會陰部操作時不要游離骶前筋膜。

1.2.3 排尿功能的評估:隨訪患者的排尿功能，根據Sterk的觀點，排尿功能障礙按嚴重程度分為4級［3］分別為:排尿功能無異常，排尿順暢，無障礙的為Ⅰ級;輕微的排尿動能異常，同時出現尿頻的癥狀，膀胱參與尿量小于50mL的為Ⅱ級;中等排尿功能異常，偶爾需要導尿，一般能自己排尿，膀胱的殘余尿量大于50mL為Ⅲ級;嚴重排尿功能異常，或者由于尿失禁、尿殘留潴留在膀胱，需要導尿的為Ⅳ級。

1.2.4 勃起功能與射精功能的評價:隨訪患者的性功能變化情況，性功能分為勃起與射精功能，它們分別都可以分為3級，勃起功能［4］分別是:可以完全勃起，跟入院相比，沒什么差別，為Ⅰ級;一定程度的勃起功能下降，與入院的時候相比，僅部分能勃起，且勃起硬度下降為Ⅱ級;完全沒有勃起，勃起功能完全喪失的為Ⅲ級。射精功級［5］分別是:射精量正常或者略有減少的時候為Ⅰ級;出現逆行射精的為Ⅱ級;完全沒有射精的為Ⅲ級。

1.2.5 隨訪方法:通過患者門診復查，給患者打電話，問卷調查的方式，獲得患者的排尿功能、射精功能與勃起功能的變化情況，一般隨訪時間為2年，隨訪率好，無失訪的患者。

1.2.6 統計學方法:采用X2檢測對實驗組與對照組的排尿障礙與性功能障礙相關數據進行統計分析。

2 結果

2.1 排尿功能情況:隨訪期內研究組與對照組排尿功能情況對比見表1。

表1 研究組與對照組排尿功能障礙的比較

2.2 勃起功能情況:隨訪期內研究組與對照組勃起功能情況對比見表2。

2.3 射精功能情況:隨訪期內研究組與對照組射精功能情況對比見表3。

表2 研究組與對照組勃起功能障礙的比較

表3 研究組與對照組射精功能障礙的比較

3 討論

隨著直腸癌手術后患者生存率的提高，術中保護患者的排尿功能與性功能已經成為臨床上治療直腸癌新的追求。首次在直腸癌手術中保留盆腔自主神經的是日本學者土屋周二［6］，他手術之后的病人排尿功能及射精與勃起功能發生率明顯降低。根據相關文獻報道［4］，直腸癌患者如果用傳統的手術治療，手術后男性患者的勃起功能障礙發生率可以達到25%－100%，喪失射精功能的患者19%－59%，同時有7%－70%的患者發生排尿功能障礙，因為嚴重影響了患者的生存質量;但是在傳統直腸癌手術的基礎上行保留盆腔自主神經時，Maurer等［7］認為，70% －100%的患者發生性功能障礙降至30%以下的患者出現性功能障礙，50%－60%患者發生排尿障礙降低至20%以下的患者出現該癥狀。本研究中保留盆腔自主神經的患者術后勃起功能障礙發生率分別為29.5%(13/44)，射精功能障礙發生率為22.7%(10/44)排尿障礙發生率分別為27.3%(12/44)，發生率均低于對照組(P＜0.05)。

傳統的直腸癌手術后出現勃起功能與射精功能障礙及排尿障礙的原因，目前考慮的原因為:盆腔副交感神經系排尿的主要運動神經，并有傳導排尿沖動的感覺纖維以及傳導膀胱膨脹感覺的功能，興奮時可使逼尿肌收縮，膀胱頸松弛，發生排尿動作，如果盆腔神經損傷后上述排尿機制遭到摧毀，就會引起排尿功能障礙，直腸切除術后格外是術后膀胱后方骶前留下一個很大的空腔，膀胱和前列腺后方缺乏支持，而尿道膜部固定在尿生殖隔的部位，膀胱即可在此平面后移位。其中以神經損傷的最嚴重，其它原因的經過一段時間后可以恢復的。腹下神經支配射精功能，盆內臟神經支配勃起功能，在手術中的時候如果切除或者損傷上述神經，那就可能導致患者術后性功能出現障礙，嚴重影響患者的生活質量，除神經性的因素，還有患者的心態等因素。

基于傳統手術對患者生活質量的影響，PANP認為在切凈腫瘤的前提下盡可能保護盆腔自主神經，但是Moriye等［8］研究提示行與未行側方淋巴結擴大清掃5年生存率，分別為53%和27%，因此不能為了保留盆腔自主神經違背了根治原則。目前來說，PANP手術適合60歲以下、DukesC期或TNM分期以前的男性患者，PANP最好的適應癥是DukesA和B期的病人［9］。保留盆腔自主神經的直腸癌根治術可以分為四型［10］分別為:不損傷盆腔自主神經，完全保留的時候為Ⅰ型;骶前神經叢完全切除，雙側盆神經叢全部保留為Ⅱ型;骶前神經叢完全切除，一側盆神經叢給予保留的為Ⅲ型;骨盆自主神經完全切除的為Ⅳ型。

［1］董秋美，鄭偉華，黃賽花，等，青年結直腸癌患者臨床病理特征分析［J］.廣西醫學，2009，31(5):621－623.

［2］Richard J.The effect of a surgical training programme on outcome of rectal cancer in the county of stockholm［J］.Lancet，2000，356:93－96.

［3］SterkP，Shekarriz B，Gunter S，et al.Voiding and sexual dysfunction after deep rectal resection and total meso rectal excision:prospective study on 52 patients［J］.Int Colorectal Dis，2005，20(5):423－427.

［4］Wang JP，Yang ZL，Tang YZ，et al.In rectal cancer radical mastectomy with pelvic autonomic nerve preservation to the influence of male sexual function［J］.JAMA，2003，(1):44－46.

［5］楊開焰，陳道瑾，李小榮，等.直腸癌腸系膜下動脈高位結扎對保留盆腔植物神經的臨床研究［J］.中國現代醫學雜志，2010，20(10):1551－1553，1556.

［6］Havenga K，Enker WE Mc，Dermott K，et al.Male and female sexual and urinary function after total mesorectal excision with autonomicnerve preservation for carcinoma of the rectum［J］.Am Coll Surg，1996，182(6):495－502.

［7］Maurer CA.Urinary and sexual function after total meso rectal excision［J］.Recent Results Cancer Res，2005，165:196－204.

［8］Moriya Y，Sugihara K，Akasu T，et al.Importance of extended lymphadenectomy with lateral nodedissection for advanced lowrerectal cancer［J］.World Surg，1997，21(7):728.

［9］Hojo K，Vernava AM，Sugihara K，et al.Preservation of urine voiding and sexual function after rectal cancer surgery［J］.Dis Colon Rectum，1991，34(7):532.

［10］Sugihara K，Moriya Y，Akasu T，et al.Pelvic autonomicnerve preservation for patients with rectal carcinoma.Oncologic and functional outcome［J］.Cancer，1996，78(9):1871－1880.