不同吸痰方式對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響

唐育鵬， 黃 敏， 莫武桂， 黃冠新， 韋 蓉， 謝友軍， 傅 君

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院， 廣西 南寧 530003)

患兒使用呼吸機(jī)進(jìn)行通氣過程中，需要對(duì)其進(jìn)行插管，通氣完成后需要對(duì)其拔管，在插管拔管的48h內(nèi)，患兒由于機(jī)械性侵入而導(dǎo)致肺部出現(xiàn)的感染稱為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)［1］。VAP的發(fā)生不但會(huì)影響患兒通氣成敗，同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致患兒出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，影響患兒的康復(fù)。相關(guān)報(bào)告顯示，VAP在國(guó)外新生兒中的發(fā)生率為9% －70%，國(guó)內(nèi)的發(fā)生為17.5% －70%，兩者發(fā)生率相差不大。通過對(duì)患兒進(jìn)行氣道管理，能有效清除患兒氣道中的分泌物，可保持患兒呼吸道通暢，但如果護(hù)理操作不合理，則會(huì)增加患兒VAP的發(fā)生率，影響患兒的預(yù)后［2］。本文將通過對(duì)本院不同時(shí)間段采取不同吸痰方式的兩組患兒的護(hù)理效果進(jìn)行分析，現(xiàn)分析結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:選取2009年至2010年P(guān)ICU收治的上呼吸機(jī)的重癥肺炎患兒50例為A組，同時(shí)選取2011年至2012年同上條件的50例病例作為B組進(jìn)行比較。其中A組患兒男性32例，女性18例，B組患兒男性29例，女性21例，所選擇的患兒均符合納入標(biāo)準(zhǔn):患兒年齡在3個(gè)月至6歲;營(yíng)養(yǎng)狀況一般，患兒沒有出現(xiàn)惡性液質(zhì);氣管導(dǎo)管的留置方式經(jīng)口部留置;患兒臨床治療中均采用抗生素治療;患兒的通氣時(shí)間均大于48h。兩組患兒臨床資料不具有差異性(P＞0.05)，具體見表1。

表1 兩組患兒的臨床資料對(duì)比分析

1.2 方法:兩組患兒采用同種呼吸機(jī)進(jìn)行吸痰，采用滅菌注射用水進(jìn)行常規(guī)濕化，應(yīng)選擇37°C為濕化器溫度，氣道的溫度應(yīng)為36℃，氣管導(dǎo)管應(yīng)為一次性的導(dǎo)管，不同年齡的患兒應(yīng)選擇不同型號(hào)的導(dǎo)管;應(yīng)采用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患兒的指標(biāo)及體征;選擇患兒專用的吸痰器對(duì)患兒進(jìn)行吸痰，注意控制使用時(shí)的壓力，壓力一般不低于10kPa;每天應(yīng)對(duì)患兒進(jìn)行2次的口腔護(hù)理，吸痰前必要時(shí)應(yīng)對(duì)患兒進(jìn)行2min的100%氧氣吸入，增加患兒對(duì)缺氧的耐受能力;吸痰管外徑的選擇應(yīng)為插入氣管內(nèi)徑的1/3至1/2，對(duì)患兒進(jìn)行吸痰時(shí)插管的深度不應(yīng)超過導(dǎo)管前端1cm;對(duì)患兒進(jìn)行吸痰操作時(shí)應(yīng)采用生理鹽水對(duì)吸痰管進(jìn)行沖洗濕潤(rùn);對(duì)患兒進(jìn)行插管時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，插管時(shí)禁止進(jìn)行負(fù)壓插管，抽吸時(shí)吸煙管邊退邊吸，自上而下進(jìn)行，通過左右旋轉(zhuǎn)的方式向外提，但遇到痰液較多的地方可稍加停留，連續(xù)操作的時(shí)間不應(yīng)超過15S，吸引次數(shù)不應(yīng)連續(xù)超過3次［3］;吸痰過程中應(yīng)密切留意患兒的血氧飽和度、心率、心律的變化，患兒吸痰過程中血氧飽和度應(yīng)保證大于85%;操作人員在進(jìn)行操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)［4］。

A組患兒在以上操作的基礎(chǔ)上采用傳統(tǒng)的吸痰方式，先進(jìn)行氣管插管內(nèi)吸引，再吸口咽部分泌物;而B組患兒在以上操作的基礎(chǔ)上采用新的操作方式，加強(qiáng)口腔清潔的頻次，采用一次性獨(dú)立包裝帶手套吸痰管，先吸口腔清潔口咽部，再換吸痰管吸氣管插管內(nèi)痰液。

1.3 指標(biāo)評(píng)價(jià):評(píng)價(jià)VAP的臨床指標(biāo):參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)呼吸疾病診斷及治療指南對(duì)患兒VAP進(jìn)行診斷:①經(jīng)胸部X線診斷，患兒與通氣前相比，肺內(nèi)出現(xiàn)浸潤(rùn)陰影或顯示出現(xiàn)新的病變;②患兒在使用呼吸機(jī)后48h內(nèi)出現(xiàn)病變;③經(jīng)診斷患兒肺部出現(xiàn)濕性羅音或出現(xiàn)肺實(shí)體征，并且具有下列情況之一者:起病后從患兒氣管分泌物中可發(fā)現(xiàn)新的病原體;體溫高于37.5℃，并且呼吸道中出現(xiàn)分泌物者;白細(xì)胞濃度大于10×109L－1者［5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:本組患兒所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間差異性采用卡方X2進(jìn)行檢驗(yàn)，其中P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

A組患兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率為58%，B組患兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率為22%，兩組患兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率具有差異性(P＜0.05)，結(jié)果見表2。A組患兒平均吸痰間隔時(shí)間為2.5 ±0.5h，B 組患兒平均吸痰間隔時(shí)間為 4.5 ±1.8h，兩組患兒吸痰間隔時(shí)間具有差異性(P＜0.05)，結(jié)果見表3。

表2 兩組患兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率對(duì)比分析

表3 兩組患兒吸痰間隔時(shí)間對(duì)比分析

3 討論

上呼吸道作為人體非特性免疫的保護(hù)系統(tǒng)對(duì)人體氣道生理屏障的作用。通過呼吸道纖毛的正常運(yùn)動(dòng)，可有效清除人體從空氣中吸入的微生物、塵埃顆粒等有害物質(zhì)，在一定的程度上能防止人體肺炎的發(fā)生［6］。機(jī)械通氣對(duì)挽救危重患兒有重要的作用，但對(duì)患兒進(jìn)行通氣過程中，無可避免地會(huì)對(duì)患兒的呼吸系統(tǒng)造成機(jī)械損傷，從而破壞了呼吸道的天然屏障作用，使得外來的致病菌及顆粒能直接進(jìn)入肺部，導(dǎo)致患兒感染的機(jī)會(huì)增加。機(jī)械通氣的患兒其機(jī)體咳嗽反射的能力受到抑制，因此痰液不能通過氣道進(jìn)行排出。因此，對(duì)機(jī)械通氣的患兒進(jìn)行吸痰是保持患兒呼吸道順暢的有效方法［7］。

吸痰前對(duì)患兒進(jìn)行濕化操作的目的是由于嬰幼兒的氣道狹窄，腺體分泌能力旺盛，呼吸道的黏膜較干燥，對(duì)患兒氣道進(jìn)行濕化能有效維持呼吸道纖毛的運(yùn)動(dòng)，從而能阻礙外界致病菌的傾入，保護(hù)機(jī)體［6］。由于吸痰過程屬于創(chuàng)傷性的護(hù)理操作，如果操作方式不科學(xué)則會(huì)導(dǎo)致患兒出現(xiàn)吸痰后并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)臨床觀察及重點(diǎn)環(huán)節(jié)的檢測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，口咽部細(xì)菌定植是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎主要致病因素。有資料報(bào)道，病菌主要來源于自身菌群，在采集的下呼吸道陽性標(biāo)本中53.8%與口咽部培養(yǎng)菌群相一致，口咽部定植菌和或口咽部受污染分泌物誤吸在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病機(jī)制中起關(guān)鍵作用。口腔護(hù)理及吸痰方式不當(dāng)?shù)纫蛩厥辜?xì)菌繁殖率及濃度增加，會(huì)增加VAP的發(fā)生率。傳統(tǒng)的吸痰方式是先進(jìn)行氣管插管內(nèi)吸引，再吸口咽部分泌物，而本院于2011年后采用加強(qiáng)口腔清潔的頻次，改用一次性獨(dú)立包裝帶手套吸痰管先吸口咽部，再換吸痰管吸氣管插管內(nèi)吸引的方法對(duì)患兒進(jìn)行呼吸道的護(hù)理，可有效降低患兒發(fā)生VAP的概率，其原因在于將口咽部位的分泌物清除后能減少口腔細(xì)菌和分泌物下行移位引發(fā)VAP的機(jī)率。

VAP的發(fā)生不利于患兒康復(fù)，增加治療成本，如果護(hù)理不當(dāng)患兒可出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，同時(shí)也容易引起患兒家屬對(duì)院方的不滿，從而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。因此在對(duì)患兒進(jìn)行護(hù)理尤其是具有損傷性操作時(shí)，應(yīng)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行規(guī)范法操作，從而實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)明顯降低呼吸機(jī)輔助通氣患兒的死亡率及嚴(yán)重后遺癥的發(fā)生率，盡可能保證遠(yuǎn)期較好的生存質(zhì)量。

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