MRI對子宮內膜癌術前分期診斷價值

李福興

(天津市寶坻區人民醫院， 天津 寶坻 301800)

子宮內膜癌是女性生殖系統常見惡性腫瘤，發病率僅次于宮頸癌，其發病的峰值年齡為55－65歲，特別是絕經后婦女。子宮內膜癌定性診斷主要依靠刮宮及細胞學檢查，影像檢查的目的是明確腫瘤范圍、臨床治療效果及判別腫瘤是否復發，早期診斷和術前影像學分期對于確定手術范圍和評估預后起關鍵性作用。MRI以其良好的軟組織分辨率和高分辨率多方位成像，是子宮內膜癌術前分期診斷價值最高的影像學檢查手段。筆者回顧性分析具有手術病理資料的51例子宮內膜癌患者MRI圖像，探討子宮內膜癌術前MRI分期的正確性，為臨床醫師術前制定治療方案及預后評估提供有價值的參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:收集我區三家醫院(寶坻區人民醫院、寶坻區中醫院、寶坻區婦幼醫院)自2007年8月至2012年10月間經臨床“診斷性刮宮”病理確診為子宮內膜癌的患者51例，年齡32－79歲，平均(56.3±6.2)歲，中位年齡56 歲，其中絕經后患者43例(84.3%)。患者主要臨床表現:月經不規律，白帶增多，陰道內膿性或血性分泌物，下腹脹痛，病程1－18個月，所有患者腫瘤標志物CA125均高于正常值。在MRI檢查后1個月內行子宮手術治療，MRI檢查和手術之間未行放化療等輔助治療。

1.2 MRI檢查方法:使用GE公司 Signa－HDe 1.5T磁共振機行盆腔MRI檢查，采用體線圈為射頻發射線圈，腹部相控陣包裹式線圈為接受線圈。常規行冠狀面及矢狀面T2WI(fs FRFSE－XL，TR/TE=(3500 － 3800)ms/130ms，NEX=2 － 4，Fov=26)，橫斷面 T1WI(FSE －XL，TR/TE=400ms/8ms，NEX=2，Fov=32)，橫斷面 T2WI(fs FRFSE －XL，TR/TE=4000ms/130ms，NEX=4，Fov=32)，橫斷面 SE －EPI擴散加權成像 (DWI，b=700，TR/TE=4000 ms/73mm)序列。必要時磁共振增強檢查，先行采集LAVA橫斷面蒙片，靜脈高壓注射Gd－DTPA行橫斷面多期動態增強掃描，再行矢狀面及冠狀面LAVA增強。

1.3 圖像分析與診斷標準:術前MRI檢查由2名中高級職稱有經驗醫師按照國際婦產科聯盟(FIGO)2009年子宮內膜癌分期標準行雙盲法閱片診斷，觀察子宮內膜厚度、信號特點、動態增強掃描早期子宮內膜下強化帶顯示特點、T2WI圖像子宮內膜肌層交界面情況、宮頸管寬度及纖維基質環完整性、雙側附件及其它臟器侵犯、淋巴結轉移情況。根據FIGO2009分期標準:Ⅰ期腫瘤局限于子宮體，壓脂T2WI較為準確的測量出子宮腫瘤肌層浸潤的深度，準確率達75% －95%，Gd－DTPA增強掃描子宮內膜癌的強化程度不同于正常子宮肌，更能正確的評估出腫瘤的范圍和深度，其中Ⅰa期腫瘤局限于子宮內膜或侵犯深度＜1/2肌層，Ⅰb期腫瘤侵犯深度＞1/2肌層。Ⅱ期腫瘤子宮頸受侵犯，但無子宮體外延伸，中等T2WI信號腫塊累及宮頸，宮頸管擴張，其中Ⅱa期宮頸管及子宮內口受累，Ⅱb期為宮頸纖維基質環破壞。Ⅲ期和Ⅳ期，宮旁組織、器官受累及，其信號發生改變。Ⅲ期，子宮漿膜層、附件、陰道受侵，局部和(或)區域淋巴結擴散;Ⅳ期腫瘤侵犯膀胱和(或)直腸和(或)遠隔器官轉移。依據該標準，不同侵犯范圍MRI表現參照表1。當診斷意見不同時協商取得一致診斷。

表1 不同侵犯范圍子宮內膜癌的MRI表現［1］

1.4 統計學分析:以組織病理學診斷為“金標準”，使用SPSS15.0統計學軟件進行統計分析，計算MRI對子宮肌層浸潤深度測量的正確度、敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值。

2 結果

2.1 子宮內膜癌的MRI表現:本組患者40例子宮體積增大，7例大小正常，4例子宮萎縮。內膜厚度在正常范圍者6例，余病例子宮內膜彌漫不規則增厚27例，局限不規則增厚18例，在T1WI序列可見子宮內膜顆粒點狀或片狀的稍低信號，腫瘤輪廓顯示模糊，宮腔擴張。壓脂T2WI顯示腫瘤呈等信號或稍高信號，增強掃描后呈輕度強化，延遲期強化明顯，增強程度低于殘存子宮肌組織。DWI呈高信號，ADC值減低。合并子宮肌瘤9例，合并子宮內膜息肉3例、合并子宮腺肌癥2例，合并宮頸納氏囊腫8例，合并慢性宮頸炎1例，合并卵巢囊腫5例。

2.2 MRl分期與病理結果對照:依手術病理結果為金標準，本組病例的MRI診斷結果見表2。MRI診斷Ⅰa期33例，其中12例腫瘤局限于子宮內膜，子宮內膜厚度正常或增厚，內見彌漫或局灶性異常信號，但結合帶尚連續;21例腫瘤侵犯肌層厚度＜50%，肌層內腫瘤信號延伸＜50%，結合帶部分或完全中斷，見圖1。Ⅰb期10例，腫瘤侵犯肌層厚度≥50%，結合帶完全中斷，見圖2。Ⅱ期4例，T2WI表現為腫瘤信號深入宮頸，宮頸管增寬，其中子宮間質受累2例，LAVA增強掃描可見宮頸黏膜中斷或不連續，宮頸基質信號連續性中斷，但無宮體外蔓延。MRI診斷Ⅲ期子宮內膜癌3例，其中1例腫瘤侵犯陰道和左側附件，另2例伴盆腔或腹主動脈旁淋巴結轉移。IV期膀胱受累1例，腫瘤組織與膀胱后壁融合，并見膀胱壁增厚，髂血管周圍淋巴結增大。子宮內膜癌患者51例中46例診斷正確，總符合率90.2%。5例肌層浸潤深度誤判，其中3例高估，2例低估。

表2 例子宮內膜癌的MRI檢查診斷與病理結果對照

圖2 Ib期子宮內膜癌MRI表現及病理

對照病理結果，MRI診斷子宮內膜癌浸潤深度的正確度、特異性、敏感性、陽性預測值和陰性預測值分別為:腫瘤位于淺肌層為 90.2%、91.2%、88.2%、93.9%、83.3%;腫瘤位于深肌層為 90.2%、77.8%、92.9%、70.0%、95.1%;子宮頸浸潤伴周圍臟器侵犯為 100.0%、100.0%、100.0%、100.0%和 100.0%。

3 討論

3.1 統計結果判讀:本研究以病理學結果為“金標準”，51例子宮內膜癌患者中MRI正確評估腫瘤浸潤深度46例，總符合率90.2%(46/51)，與文獻報道接近，敏感性及特異性均較高，特別對子宮內膜癌的早期診斷也具有較高的敏感性和特異性，顯示有較高診斷價值。Ⅰa期和Ⅰb期的特異性和敏感性分別達91.2%、88.2% 和 77.8%、92.9%。國內學者余小多、歐陽漢［1］等對63例患者進行分析，Ⅰa期39例患者特異性和敏感性分別為95.8%、84.6%。Ⅰb期13例患者特異性和敏感性為82.0%、76.9%，Ⅱ期4例患者特異性和敏感性為73.2%、75.0%，本研究結果與之基本相符。

本組分期誤判5例，其中高估3例，低估2例。分析誤判原因，高估原因可能由于老年女性子宮肌層萎縮變薄，結合帶輪廓顯示不清，當宮腔合并積血、積液使得內膜、結合帶、肌層之間界限模糊。從而引起誤判;低估原因可能為等信號結合帶及刮宮后的內膜影響肌層浸潤深度正確評估。另外由于內膜癌患者常常伴子宮肌瘤、腺肌癥、子宮內膜息肉、先天異常等良性病變，使各解剖層面顯示不清，腫瘤肌層對比度差和腫瘤侵犯到宮角均可影響子宮內膜癌分期診斷。Yamashita等［2］、王關順等［3］、袁曉春等［4］也報道了子宮良性病變影響子宮內膜癌分期的正確度。指出導致分期不準確的原因包括宮腔內子宮變異、等信號的平滑肌瘤、腫瘤或積液壓迫子宮肌層等使磁共振估計腫瘤浸潤深度有困難，造成正確度降低。另外其分期正確度受設備分辨率、腹壁運動偽影、腸道蠕動、順磁性偽影、化學位移及介電效應、技術員操作水平影響也較大。

3.2 MRI多序列檢查的聯合應用:MRI常規序列可以清晰顯示解剖層次和病變組織特征，但對于子宮內膜癌分期誤判，MRI功能成像可以彌補形態學檢查的不足，為鑒別診斷提供更多的輔助信息，是常規MRI的有益補充。DWI從分子水平反應病變的異常病理生理，定量指標ADC值更為客觀提供了診斷依據，陳加優等［5］認為DWI結合壓脂T2WI在發現子宮內膜癌病灶方面比單純T2WI更敏感。三維動態增強掃描可以清晰顯示癌腫與內膜、肌層的良好的對比，有利于等信號病灶或小病灶的檢出，更好的評價內膜癌肌層和宮頸浸潤程度，其敏感性和特異性進一步提高，Lee等［6］認為T2WI對于絕經前病人更準確，對于絕經后的患者子宮內膜癌分期判讀應以內膜下增強帶作為標記。國內多位學者［7］還開展了子宮腫瘤的MRS和MRI灌注的研究，磁共振功能檢查對子宮內膜癌的分期評估得到進一步提高。

［1］余小多，歐陽漢，林蒙，等.2009年國際婦產科聯盟子宮內膜癌分期標準對磁共振成像分期診斷價值的影響［J］.中華腫瘤雜志，2011，33(9):692－696.

［2］Yamashita Y，Mizutani H，Torashima M ，et al.Assessment of myometrial invasion by endometrial carcinoma:transvaginal sonography vs contrast enhanced MR imaging［J］.AJR，1993，61(3):595 －599.

［3］王關順，飛勇，董興祥，等.DWI結合高分辨T2WI磁共振在子宮內膜癌分期中的價值［J］.現代實用醫學2010，27(6):887－888.

［4］袁曉春，張貴祥，何之彥，等.3.0TMR對子宮內膜癌的診斷及分期價值［J］.中華放射學雜志，2009，43(5):509 －513.

［5］陳加優，陳韻彬，廖江，等.磁共振擴散加權成像在判斷子宮內膜癌肌層浸潤中的應用［J］.現代腫瘤醫學，2010，18(7):1384－1387.

［6］Lee EJ，Byun JY，Kim BS，et al.Staging of early endometrial carcinoma:assessment with T2－Weightd and gadolinium enhanced T1－Weightd MR imaging［J］.Radiographies，1999，19:937 －945.

［7］余小多，歐陽漢，周純武，等.子宮腫瘤1 H－MRS研究［J］.放射學實踐，2012，27(5):527 －531.