福利多元主義視角下社會組織參與養老服務問題——“鶴童模式”的經驗與瓶頸

汪大海，張建偉

（北京師范大學 管理學院，北京 100875）

一、問題的提出

人口老齡化和高齡化已成為轉型期中國社會面臨的重大問題。2010年第六次人口普查結果顯示，我國60歲及以上老齡人口比例達到13.26%[1]，而同期養老補貼缺口卻高達1.3萬億[2]，受公共物品非效率性和道德風險的雙重制約，僅靠政府獨立負擔養老金的政策已無法有效應對我國日趨嚴重的老齡化問題[3]。同時，預計到“十二五”期末，65歲以上的“空巢老人”人數將超過5100萬，占老年人口的近1/4，“空巢家庭”將成為我國城市甚至許多農村地區老年人家庭的主要模式[4]，不但會對中國傳統家庭養老模式形成強烈沖擊，而且會對政府治理和社會的可持續發展提出嚴峻挑戰。西方福利多元主義理論和實踐表明，多個權力或服務中心的并存，能夠通過競爭和協作給予公民更多的選擇權和更好的服務，有效避免公共產品或服務提供的不足或過量[5]，公益性社會組織可以通過資金籌集、養老服務提供、養老社區規劃等方式提供高質素、多層次的養老服務，以化解人口老齡化給社會帶來的風險，可以說養老服務社會化和多元化發展已成為一種趨勢。突破傳統的由政府為單一主體提供養老服務的模式，創建以政府為主導，個人、企業、社會組織等主體共同參與的福利社會化供給體系，對推進養老事業發展具有重要的現實意義。

二、社會化養老服務的內涵

社會化①養老主要指對老年人的贍養方式由家庭向社會的轉化過程及所產生的結果，強調養老服務的社會參與性，社會多元主體（包括政府、市場、非營利性組織、家庭、社區）互相配合，聯動發展，共同發展養老服務[6]。具體來看，社會化養老與傳統的家庭養老方式存在明顯區別，它是以社會制度為保障、以多元主體參與的社會化途徑為基礎建立起來多種養老方式共同協調發展的養老服務體系，是包含養老服務政策、項目和內容的綜合的服務體系[7]。

社會化養老既強調服務主體的多元化和服務對象的公眾化，也強調服務方式的多樣化和服務隊伍的專業化。它的服務對象是全社會有養老服務需求的所有老年人，能根據老年人的不同需求提供多層次的社會化養老服務，除了提供基本的生活照顧和醫療護理外，還能夠提供諸如情感陪護、精神慰藉、娛樂消遣等其他高層次的服務。

在社會服務提供方面，公益性社會組織無疑是社會化養老提供的主要依托力量，他們的公益性、非營利性、志愿性、自治性等特征能夠有效解決其他養老方式的各種弊端。發展社會化合作養老，既是人口老齡化問題帶來的現實需求與壓力，也是轉變政府職能、變革公共治理方式,構建新型公共服務提供體制與機制的需要[8]。

三、福利多元主義：社會組織參與養老服務的理論基礎

福利多元主義（Welfare Pluralism，也稱福利多元組合或混合福利經濟）的出現有其路徑依賴性。它出現于20世紀70年代中期，工業化的快速發展使得國家提供福利的制度出現信任危機，由國家擔任規劃職責，讓非營利民間組織、非正式及營利市場各部門去分擔(Johnson，1990；Snower，1996)的福利多元主義逐漸受到重視，成為80年代之后社會政策研究的新范式和福利服務輸送的新思潮。

“福利提供者多元化”這一概念最早出現在《福利的社會分工》（Titmuss R，1958）一文中，認為社會福利體系由社會、財稅和職業三種福利構成[9]。“福利多元主義”概念出現于1978年《志愿組織的未來：沃爾芬登委員會的報告》中，該報告主張將志愿組織納入到社會福利提供者的行列，并運用于英國社會政策的實踐[10]。羅斯（Rose，1986）對福利多元組合理論進行了明確闡述，認為社會中的福利來源于三個部門：家庭、市場和國家。這三者作為福利的提供方，任何一方對于其他兩方都有所貢獻，三者共同構成一個社會的福利多元組合[11]，被額菲爾教授（Evers，1988)稱為“福利三角”(Welfare Triangle)。學者約翰遜（Johnson N.，1999）對福利多元組合進行修正后，將志愿組織納入社會福利提供的行列，認為政府部門、家庭、市場、志愿組織共同構成社會福利的四大來源，對于不同福利項目的來源根據福利項目的特性會有所不同[12]，也稱福利多元主義的四分法。

無論是“福利三角”還是四分法模式，福利多元主義均強調兩個主要理念[13]：分權②(Decentralization)和參與(Partici?pation)，強調不同以往政府壟斷供給福利的模式，要求重新界定政府、市場、非營利組織、家庭的職能，由各方主體共同承擔社會服務的供給，主張整合社會福利服務，通過轉變政府角色和強化社會各主體的民主參與來滿足社會福利需求的變化。福利多元主義為當前我國養老服務的發展提供了一個可借鑒的理論模式：政府與社會組織共同成為養老服務提供的主體，一方面能有效整合社會資源，提高資源合理配置的效率，彌補“政府失靈”和“市場失靈”，另一方面還能給民間社會組織創造發展的空間，提供更加專業化的養老服務，如圖1。相關研究也表明福利多元主義的研究范式非常適用于老年人照護政策的分析[14]，結果指出公益性社會組織在社會化養老服務提供方面具有某些優勢，與政府提供養老服務具有一定互補性（Bendick&Marc，1989；Rachlis，2000； Carlson， Gallo&Bradley， 2004； PFAU-EFFINGER，2005）。

圖1 老年人長期照顧中的福利多元主義[15]

四、“鶴童模式”：中國社會化養老服務的典型

鶴童養老院是1995年創立的全國第一家非營利性質的老人護理院。它本著“老人是客戶，老人是衣食父母，老人是命根子”的理念，以解決社會問題為己任，以國外養老院為榜樣，通過集聚社會力量來幫助那些失能失智、生活不能自理或身患絕癥的老人。經過17年的發展，其獨特的“鶴童模式”已形成，并成為中國民間社會組織為老年人提供社會養老服務的典范。鶴童作為全國首家由民間組織興辦和直接管理的公益性社會服務提供機構，其運作模式正是秉持福利多元主義的理念，突破了傳統的由政府為單一主體提供養老服務的方式，為開拓我國養老事業公私合作模式作出了大膽而有益的探索和嘗試。有效緩解了單純由政府提供養老服務的低效率和供給不足問題，是中國社會福利制度的一種創新，為中國的社會化養老事業開創了先河。

（一）“鶴童模式”的經驗

1.學習型組織建設——從仿效到自我學習

福利多元主義的實踐在國外應用較早，西方社會組織在參與養老服務提供方面具有成熟的經驗。鶴童在發展之初就不斷向國際公益性社會組織學習，采取漸漸過渡的形式走出了一條從仿效到自我學習的發展道路。主要做法體現如下：

（1）邀請專家小組進行評估，為機構定位與改革尋找方向。1997年10月，鶴童養老院邀請專家評估小組對其開展國內首次非營利機構評估工作。評估小組認為，鶴童是一所“組織管理及業務管理較好、工作效率較高、社會效果甚佳的從事老人福利服務的民辦非營利機構”，并提出了從產權歸屬到營運管理一整套建設規范化的民辦非營利機構的制度改進方案，為鶴童的發展指明了發展方向[16]。

（2）采取“走出去”與“引進來”做法，向發達國家取經。為了提升養老護理與管理的水平，鶴童在創立之初，就確立了向發達國家學習的目標。機構負責人多次與德國、美國、奧地利、法國、日本等養老護理與管理專家交流，引進專業化管理方式與方法，實施“零點改革”，實現了由傳統式、醫院式管理向現代化管理模式的轉變。如推出老人整體護理新模式，使管理流程化、程序化和個案化；推出員工職業生涯管理，實行終生服務、終生培訓的制度[17]；進行自主學習，攻破長期臥床重癥老人出現的各種難題，開展老人膳食營養標準化研究，開展癡呆和偏癱老人的康復康樂活動，推出個案護理、全面照顧的全新護理模式，與國際老年人服務機構的先進做法實現了接軌。

（3）采取多種方式提高組織的發展與建設能力。如引進和運用諸如平衡積分卡等人力資源前沿性管理工具，對管理的過程和結果進行不間斷的評估和創新；發掘一批優秀人才，把他們培訓成為集團化操作的第一批管理人員；設置擇優培育職業院長的專門課程，對其創業精神和工作技能進行培養和提升，進一步鞏固組織的發展與建設能力。

通過從初期的仿效到如今的自主式學習，鶴童走出了一條對老年人集中陪護與醫療護理的創新之路，使養老社會化管理逐步走向科學化和現代化。

2.養老服務途徑創新——自主式養老服務提供

福利多元主義的核心是政府權力分散化和社會福利社會化。在社會服務提供中，政府要將權力下放，充分發揮其他社會主體的自治性和專業性，避免社會在提供社會服務過程中產生的各種危機。過去政府集中提供養老服務，國有社會福利機構由國家投資，由國家財政全額撥款。鶴童養老院作為非營利社會組織，參與養老服務的途徑不同于政府集中供給模式，而是采用完全自主式的養老服務，表現為以下五個方面：

（1）產權性質。雖然鶴童養老院由公司投資興辦，但是在發展過程中接受了部分社會贊助，鶴童老人院的產權為機構所有，即鶴童這所非營利機構團體所有，屬民辦公助的非營利性社會公益單位，產權不屬于任何個人[18]，這就決定了鶴童養老院與國有養老院和私人養老院的本質區別。

（2）資金來源。與國有養老院由國家投資、撥款完全不同，鶴童養老院的資金資源主要為三個渠道：一是創辦人的投資。二是服務收費，鶴童將老人分為不同的等級，并根據照顧等級收取相應的費用。鶴童照顧等級的劃分經歷了三個階段，在第一階段主要分為全護、全自理和半護、半自理兩個等級，第二階段分為癡呆老人（5個等級）和非癡呆老人（2個等級），第三階段根據老人一天需要照顧的總時間分為5個等級。鶴童按老年人不同的需求提供高端服務和低端服務，收費標準有差異。服務收費的目的不是為了營利，而是為了維持機構自身的運轉和再發展。三是社會捐贈。鶴童還與德國的老人院、相關基金會建立了良好的合作關系，通過實物或資金補助的方式緩解資金開銷壓力。

（3）員工構成。鶴童的用工與企業用人模式相似，采用招聘與培養的方式進行員工甄選。工作人員主要由三部分構成：其一，國有企業的下崗再就業人員；其二，鶴童培訓的護理人員；其三，專業的社工師。鶴童遵照《鶴童人事管理規章》，與全體受薪員工簽訂了《勞動合同》，同時還到勞動保障部門進行鑒證備案。除了正式員工外，鶴童還建立了5000余人的志愿者隊伍并培訓志愿者參與養老服務，例如幫老人寫回憶錄、寫自傳，陪老人聊天，為老人進行心理疏導等。

（4）服務方式。在老人護理服務方式上，鶴童與國辦福利機構存在較大的差別。鶴童通過學習和效仿國際上社會團體組織的養老提供形式并使之本土化，形成了獨特的老年人集中贍養連鎖機構的運作模式。如提出“提高老年人生活質量，保持老年人晚年尊嚴”的服務理念；引進“讓躺著的老人坐起來、讓坐著的老人站起來、讓站著的老人走起來”的護理程序；推廣護理人員八小時、三班倒的工作制度；對無法自理老人和癡呆老人實施分級評估制度等。

（5）機構管理。鶴童效仿企業模式，鶴童會員代表大會下設理事會和秘書處。秘書處設人事財務與計劃運營、品質管理與技術研發、客戶服務與政府關系、社會工作與項目執行以及網絡傳媒與國際交流等五個部。五部對所屬多個老人護理院以及其他各民辦非企業實體進行日常管理，并嚴格控制五部人員的編制。

可以看出，鶴童養老院在養老機構的產權性質、資金來源、設施設備、人員配備、護理業務及機構管理等各方面與國辦福利機構存在著很大不同，鶴童養老院有足夠大的作用空間來根據自己的意志和市場的需求提供更好的社會服務，從中得到來自市場的激勵與約束。這種完全自主式的養老服務提供模式既提升了服務質量，又降低了服務成本，進而提高了服務供給效率。

3.日常運營模式創新——獨立的商業化運營

對于政府部門或公益型社會組織，充足的資金保證都是其完成社會目標的重要保障。隨著市場化程度的加深，商業化運營越來越成為社會組織自我發展的一個趨勢，如美國較為典型的多元化社會養老體系就以成熟的商業化運營模式著稱。鶴童養老院與國辦福利機構享受國家撥款不同，屬于自籌經費的組織，因此，商業化運營成為鶴童組織日常運營的模式，成為鶴童良性循環、可持續發展的重要保證。鶴童的商業化運營主要包括四種形式：

（1）提供有償護理服務。鶴童作為非營利社會組織，不享受國家的資金支持，維持自身運轉的資金主要來源于服務收費。鶴童將老人分為不同的等級，并根據照顧等級提供收費標準不同的服務。服務定價是鶴童在市場定位之后第一個最重要的機構營運參數。收費標準根據對天津市居民人口可支配收入的調查，老年人口按照可支配收入預測，包括退休金、儲蓄和子女的贍養費進行加總，成為鶴童服務定價的基礎[19]。

（2）老年相關產品銷售。除了提供有償服務之外，鶴童養老院還開設了老年用品研究所，進行老年用品的研發和銷售，產品也由最初的國外引進銷售逐漸轉變為自主研究生產，涉及護理床、洗浴與登廁、壓瘡防治、助行器械、日常起居、康復器材等多個品種。在銷售這些產品的同時鶴童既實現了商業收入，又對外做了宣傳，有利于組織目標的實現。

（3）物業管理服務。為了彌補資金來源的缺口，鶴童還成立了天津市鶴童勞務服務有限公司和鶴童清潔管家與洗滌公司，為全市各大醫院、學校及政府機關提供后勤社會化服務，得到了社會各界的大力支持。

（4）項目策劃與投資活動。鶴童與盛齡鶴童國際健康照護管理有限公司聯合組建實力雄厚的歐洲養老護理專家團隊，為中國政府和社會各界提供國際化養老護理的產業鏈服務，如政府長期照護服務體系建設規劃、員工培訓與繼續教育等項目。此外，鶴童老年福利協會秘書處還下設各分支機構，全面組織開展鶴童的日常工作和具體事宜。

鶴童緊緊圍繞商業化運營的戰略導向，以提高鶴童核心競爭力為根本落腳點，使機構籌資機制向商業化轉變，提高了自營收入的比例，使機構的籌資水平有了大幅度的提高。降低了機構對政府的依賴，在提高自身獨立性的同時，為社會組織提供了更廣闊的發展空間。

4.政社合作模式創新——公共服務外包

學者薩拉蒙認為，福利多元主義強調政府應該區分福利的責任與福利的生產方式，在不放棄福利責任的前提下，可以建立政府與非盈利社會組織在福利生產中的合作伙伴關系來有效滿足社會的福利需求[20]。建立政府與公益性社會組織的平行發展的模式，實現政府與社會組織在合作中的共同成長，既符合福利多元主義的理念，也符合“小政府、大社會”現代政府的治理模式。鶴童養老院在17年的發展歷程中，也在不斷創新政府與社會組織的合作模式，利用政府資源為社會提供更為優質的服務。二者的合作模式主要有以下兩種方式：公共服務外包和新型政社合作模式。

（1）開展養老服務外包③項目，創建“月壇模式”。2006年12月，鶴童與北京月壇街道辦事處簽訂委托管理協議，正式接管由月壇街道辦事處興辦的月壇街道敬老院，開拓了一條政府出資購買非營利組織服務的新路子。

（2）特殊時期與政府合作，創建“綿竹模式”。2008年8月開展的四川綿竹“四川災區孤老孤殘專業護理院項目”是鶴童運作的另一個政府合作項目，主要定位于特殊時期的合作。項目采用專業的“發包管理流程”，即從鶴童京津地區派出項目執行人員前往災區工作，團隊每季度輪換一次，在實施過程中執行全面的社工培訓和嚴格的財務管理制度。項目運行過程中，鶴童基金會的專業化運作與管理得到當地政府的高度認可。

鶴童基金會通過創新的政社合作模式，構建起了“資助機構——執行機構——政府——目標群體”的多元主體參與的項目運作方式，不同的主體實現了各自的目標，為其他地區或領域的政府公共服務外包提供了借鑒經驗。

5.可持續發展模式創新——養老服務產業鏈打造

學者Abrahamson（2005）通過研究認為通過福利提供的多元化途徑能夠實現社會團結和社會整合，如雇員之間、社會群體之間的團結。多年來，“鶴童”緊密圍繞專業化養老護理與管理核心任務，在人才培訓、規范養老服務標準、相關組織孵化等各方面不斷嘗試，打造了一條全面的養老服務產業鏈，對培育養老人才和調動社會團體參與養老事業起到了積極的推動作用，為自身可持續發展提供了有利支撐。

（1）人才培訓。人才培訓是養老服務產業鏈的上游環節，鶴童在成立之初就非常重視人才的培養，1998年注冊成立的“鶴童老人護理職業技能培訓學校”成為全國首家老人護理職業技能培訓學校。此外，鶴童還與南開區人才服務中心合作，連續免費開辦多期面向下崗女工的護理人員培訓班，培養了大批養老護理行業的從業人員。鶴童分別與天津大學、天津師范大學等高校合作建立了愛老基地，為大學生志愿者參與養老服務提供免費培訓。2006年6月，鶴童又在甘肅省定西市注冊建立了“定西市鶴童天使培訓學校”，常年定向培養并輸送職業養老護理員。此外，鶴童還受中華慈善總會委托，連續舉辦七期“全國老人院院長培訓班”、六屆“全國老人院院長論壇”，為養老服務專業人才的培養作出了巨大貢獻。

（2）制定養老服務標準。鶴童充分發揮其實踐優勢，先后參與制訂《養老護理員國家職業標準》，主編《養老護理員國家職業資格培訓教程》和《養老護理員國家職業資格培訓教學大綱》等教材，為國家制定規范化養老服務標準貢獻了自己的一份力量。此外，受國內外相關組織委托，鶴童還不定期開展養老相關問題的研究與調查工作并使之系統化和規范化，為制定和規范養老服務標準，促進中國社會化養老事業的專業化服務不斷努力。

（3）組織孵化與培育。經過17年的發展，鶴童已經從最初的養老院發展成為鶴童老年福利協會、鶴童民辦非企業系列單位、鶴童老年公益基金會三位一體的養老服務聯合體，持續拓展著養老服務的產業鏈。鶴童老年福利協會現有登記會員單位10個、會員近800人，包括鶴童之聲合唱團、鶴童義工聯合會、鶴童DV研究社、鶴童京劇社等多個健康老年人活動組織。特別是1998年注冊的延安醫院，既對鶴童的老人進行治療，又作為第一批醫保定點醫院面向社會大眾服務。而鶴童老年公益基金會是在鶴童發展基金基礎上建立起來的又一法人組織，通過其專業化和透明化的運作體系來吸引企業家進行捐助，共同打造鶴童特有的捐贈活動品牌效應和養老服務專業化鏈條。

（二）鶴童發展面臨的瓶頸

經過十幾年的發展壯大，鶴童已經在全國公益型社會組織提供專業養老服務行業中占據了主導地位，在制度化建設、專業化管理、產業化運作等方面都取得了很大成就。但是在中國特色的國有養老服務機構一家獨大的現實背景下，鶴童仍然面臨著政策、資金、人才等方面的發展瓶頸，這也正是福利多元主義實踐存在的內生性和外源性困境。

（1）政策扶持力度不夠。首先缺乏一個權威的法律或政策來規定社會化養老各相關機構如政府、民間力量、養老機構等的法律責任和職責，容易造成各部門互相推諉扯皮現象。其次政策的可操作性有待提高。雖然國家和各部門規定了“社會福利機構享受國家有關優惠政策”，但是對于具體的優惠方式和優惠標準沒有明確的規定，在實踐中公益性社會服務機構基本無法享受到政策的優惠。近幾年來，鶴童正面臨著政策優惠缺失和房租飛漲的雙重壓力。由于政策設計的缺陷，鶴童養老院無法像國有福利機構那樣在土地供應、設備購買、財政撥款和財政補貼等方面享有優惠，只能靠自己去找房子、找設備、找捐贈。同時，由于房租年年飛漲，鶴童部分老人院面臨無房可租的現狀。如果宏觀政策不保護鶴童這一類民辦非營利社會組織，最終受損的是老年人的切身福利。

（2）資金短缺現象嚴重。鶴童目前正面臨著籌款渠道狹窄且單一、資金短缺現象嚴重的困難。如社會捐贈比重仍然較小，政府投資、政府興辦、政府管理的模式直接抑制了民間資本和外資進入養老服務領域；服務收入水平較低，中國整體偏低的平均工資造成退休金平均水平偏低，致使老年人的需求與支付能力有很大差距。國有養老服務機構沒有資金投入的后顧之憂，私營的養老服務存在竭力壓低護理成本賺取利潤的現象，鶴童養老院作為公益性社會組織，其收費標準維持在一個相對較低的水平，無法彌補成本不斷增長所造成的資金短缺，極大影響了鶴童老人院的可持續發展。

（3）員工隊伍有待完善。當前，從事養老護理工作的員工多以40—50歲人員居多，大部分護理人員文化水平較低，雖然在上崗前會經過多次培訓，但仍然難以掌握高技術要求的養老服務。另外，員工更新率低也制約著人才隊伍的發展。目前鶴童的一線養老護理人員平均年齡較大，隨著年齡增長，很多人因體力不支或疾病而不能繼續從事護理工作，但由于供給缺口，大部分人不得不在崗位上繼續工作，使一線養老護理人員的更新較慢。

（4）社會偏見成絆腳石。當前，社會上很多人認為服侍老人又臟又累，是低人一等的工作，加之目前養老護理員工資待遇普遍偏低，無法吸引更多的社會人員加入到養老護理行業中來，造成養老護理人員供給不足。社會偏見的存在也影響到志愿者隊伍的發展，造成臨終關懷的志愿者缺乏，對老人和員工進行心理舒緩的志愿者或專業人員儲備不足。

五、結 論

在構建“以人為本”和諧社會的新時期，鶴童始終堅持“以老年人為本”的服務理念，不斷探索新型養老服務模式，堅持向國內外同類機構和組織學習，堅持非營利機構商業化運作與專業化服務的方向，不斷創新與發展新型政社合作模式，堅持社會組織管理社會公益服務機構的體制，已成為國內社會組織提供養老服務的典型和榜樣。

同時，鶴童養老院所面臨的各種發展瓶頸，也成為當下公益性社會組織參與養老服務提供所面臨的共性問題，面對這些問題，積極發展公益性社會組織是必然選擇。政府應當發揮立法、政策和資源優勢，從培育“學習型”公益性社會組織、規范和發展“社會企業型”養老服務組織、構建“政府—市場—社區—家庭—社會組織”多中心的養老服務孵化網絡、宣傳和強化社會化養老理念、強化專業人才建設、保障用地、強化組織的社會監管等方面，鼓勵公益性社會組織參與養老社會服務，發展社會化養老體系，真正實現“老有所養”，以化解老齡化帶來的社會風險，促進經濟與社會的可持續發展。

注釋：

① 社會化：指個體對社會的認識與適應，它是通過個體與社會環境相互作用而實現的，是一個逐步內化的過程。參見：http://wiki.mbalib.com/wiki/%E7%A4%BE%E4%BC%9A%E5%8C。

② 分權：即權力分立，是指國家權利不能集中于國家機構的某個部門或者一部分人，而應當合理地分割成若干部分，由憲法授予不同的國家機構(部門)和不同的人民所執掌。見：http://baike.baidu.com/view/57888.htm。

③ 服務外包：這里指公共服務外包，指政府通過合作談判等方式讓非營利組織參與公共項目建設或者特定公共物品的供給。參見：鄭寬，蔣金富《基于“優勢互補”的公共服務外包——以北京月壇街道辦事處與天津鶴童老年福利協會在養老服務的合作為例》》.月壇啟示錄，2007（8）。

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[2]楊雪.誰來填補中國養老金1.3萬億元的缺口[EB/OL].（2011-06-03）[2012-4-20].http://pinglun.youth.cn/mtgz/201106/t20110603_1604770_1.htm.

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