重癥監(jiān)護(hù)病房銅綠假單胞菌感染情況及耐藥性分析

姚 輝，劉運(yùn)安，向祖祥

（邵陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科 422000）

銅綠假單胞菌（PA）在自然界廣泛分布，屬條件致病菌，是造成我國醫(yī)院和社區(qū)獲得性感染及重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）感染最主要的非發(fā)酵革蘭陰性桿菌。隨著臨床侵入性操作的增多和廣譜抗菌藥物的大量使用，耐藥株不斷增加，尤其在ICU，患者的感染反復(fù)遷延，給臨床治療帶來了極大的困難。現(xiàn)對邵陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院ICU檢測的205株P(guān)A感染情況及耐藥性進(jìn)行回顧性分析，以便為臨床預(yù)防及治療PA感染提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 205株P(guān)A來源于本院ICU 2009年12月至2011年12月住院患者各類標(biāo)本，包括痰、分泌物、血液、中段尿、腦脊液、胸腔積液、腹腔積液等。

1.2 質(zhì)控菌株 標(biāo)準(zhǔn)菌株大腸埃希菌ATCC25922和銅綠假單胞菌ATCC27853由衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.3 試驗(yàn)方法 使用生物梅里埃公司提供的Vitek32全自動微生物鑒定系統(tǒng)鑒定菌種。藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法（K-B法），操作及結(jié)果解釋參照臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）標(biāo)準(zhǔn)2002 年版［1］執(zhí)行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用世界衛(wèi)生組織（WHO）提供的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)處理軟件 WHONET5.3對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。對銅綠假單胞菌的檢出率應(yīng)用SPSS14.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行比較。

2 結(jié) 果

2.1 ICU 205株P(guān)A的標(biāo)本分布 主要從痰液及咽拭子標(biāo)本中檢出，占70.7%，其次是分泌物12.7%，血液7.3%，深靜脈置管5.3%，尿液2.0%，胸、腹腔積液1.0%，其他1.0%。

2.2 ICU 205株P(guān)A對常用抗菌藥物的耐藥率 對頭孢哌酮／舒巴坦、阿米卡星、亞胺培南和哌拉西林／他唑巴坦耐藥率分別為10.9%、17.6%、22.7%和28.1%，對多黏菌素 B保持全敏（表1）。

表1 205株P(guān)A對常用抗菌藥物藥敏結(jié)果（%）

續(xù)表1 205株P(guān)A對常用抗菌藥物藥敏結(jié)果（%）

3 討 論

PA分布較廣泛，易定植于咽部，屬于條件致病菌，極易引起呼吸道感染，據(jù)報道在醫(yī)院分離出的革蘭陰性桿菌中，其分離率僅次于大腸埃希菌，占第2位［2］。本院檢出的205株P(guān)A，標(biāo)本來源主要是呼吸道的痰液及咽拭子，共分離出145株，占70.7%，與ICU患者多存在各種原發(fā)性疾病，呼吸系統(tǒng)功能減退導(dǎo)致不能及時排痰有關(guān)，許多患者需要建立人工氣道和進(jìn)行機(jī)械通氣，人工氣道的建立及機(jī)械通氣破壞了機(jī)體呼吸系統(tǒng)自然防御屏障，此外細(xì)菌還在插管的表面積聚，形成生物膜，保護(hù)細(xì)菌不受抗菌藥物和宿主防御的作用，這些因素使PA致呼吸道感染的機(jī)會大大增加［3－4］。另外，長時間使用廣譜抗菌藥物后殺死了大量敏感細(xì)菌，導(dǎo)致菌群失調(diào)，使其呼吸道感染機(jī)會增多。ICU與其他普通病房相比較，患者病情危重，免疫力低下，長期使用廣譜抗菌藥物、化療及接受吸氧、氣管插管、機(jī)械通氣、深靜脈置管等均增加了PA感染的機(jī)會，易引起各種感染，包括呼吸道感染、燒傷創(chuàng)面感染、泌尿系統(tǒng)感染及敗血癥、腦膜炎等，因此ICU是PA感染的高發(fā)區(qū)［5－7］。由于該菌的抵抗力強(qiáng)，多藥耐藥特征的出現(xiàn)，使它成為醫(yī)院感染的主要致病菌［8－9］。

藥敏結(jié)果顯示，PA多藥耐藥嚴(yán)重，耐藥率呈上升趨勢，對頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢哌酮、氨曲南、復(fù)方新諾明、慶大霉素、妥布霉素、哌拉西林的耐藥率均大于80.0%；對頭孢他啶、頭孢吡肟、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星的耐藥率呈現(xiàn)逐年增長趨勢，耐藥率為50%～70%；對頭孢哌酮／舒巴坦、阿米卡星、亞胺培南和哌拉西林／他唑巴坦耐藥率分別為10.9%、17.6%、22.7%和28.1%，對多黏菌素B保持全敏。頭孢哌酮的抗菌活性較強(qiáng)，舒巴坦可抑制β－內(nèi)酰胺酶，同時可作用于青霉素結(jié)合蛋白［10］，本身具有一定的抗菌活性，可作為治療的首選藥物。阿米卡星由于對細(xì)菌產(chǎn)生的氨基糖苷類修飾酶不敏感，其耐藥率明顯低于妥布霉素和慶大霉素，可用于感染患者的聯(lián)合用藥。但由于阿米卡星具有腎毒性，對腎功能不全患者應(yīng)慎用。多黏菌素B由于其嚴(yán)重腎毒性和神經(jīng)毒性，臨床上使用該藥相對謹(jǐn)慎。亞胺培南曾經(jīng)是治療多藥耐藥株感染的首選藥物，但耐亞胺培南的PAE株越來越多，可能與本院長期以亞胺培南為一線用藥有關(guān)。PAE泛耐藥菌株是指除多黏菌素或多黏菌素B外，對臨床常用抗菌藥物全部耐藥的菌株［11］。PA耐藥機(jī)制較復(fù)雜，其主要機(jī)制：（1）β－內(nèi)酰胺酶和氨基糖苷類鈍化酶的產(chǎn)生；（2）外膜蛋白存在著獨(dú)特的藥物外排系統(tǒng)；（3）靶位的改變；（4）細(xì)菌生物被膜的形成［12］。其中，主動外排系統(tǒng)在銅綠假單胞菌的多重耐藥中發(fā)揮主導(dǎo)作用。

本院ICU銅綠假單胞菌感染和耐藥情況嚴(yán)重，因此，應(yīng)加強(qiáng)對銅綠假單胞菌耐藥性監(jiān)測，臨床上盡可能縮短患者入住ICU時間，有條件的醫(yī)院對患者實(shí)行隔離，改善患者免疫營養(yǎng)狀況，嚴(yán)格把握手術(shù)和侵入性操作的指征及留置時間，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行各種有創(chuàng)操作的無菌操作制度，盡量減少有創(chuàng)操作及治療，機(jī)械通氣患者盡早脫機(jī)拔管，合理使用抗菌藥物是預(yù)防及治療銅綠假單胞菌感染、減少耐藥菌株的產(chǎn)生的重要措施。

［1］ Yue WX，Huang SG，Rao J，et al.The molecular epidemiology of acinetobacter baumannii in the intensive care unit（intensive care unit）［J］.Zhonghua Infectious Diseases Magazine，2002，20（2）：108.

［2］ Giske CG，Buar L，Sundsfjord A，et al.Alterations of porin，pumps，and penicillin-binding proteins in carbapenem resistant clinical isolates of Pseudomonas aeruginosa［J］.Microb Drug Resist，2008，14（1）：23-30.

［3］ 鄧清軍.重癥監(jiān)護(hù)病房銅綠假單胞菌肺部感染49例臨床分析［J］.臨床肺科雜志，2008，13（4）：463-464.

［4］ 傅應(yīng)云，何正強(qiáng)，吳偉元，等.呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房肺部感染的病原菌分布及其耐藥性［J］.中華醫(yī)學(xué)感染學(xué)雜志，2005，15（5）：590-593.

［5］ 王玉敏.ICU銅綠假單胞菌感染與耐藥性分析［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（23）：177-179.

［6］ 葉曉濤，張旭.ICU與普通病房銅綠假單胞菌感染分布及耐藥性分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（10）：387-390.

［7］ 王紅民，曹建霞.綜合ICU銅綠假單胞菌藥敏分析［J］.鄭州大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2009，44（4）：911-912.

［8］ 文細(xì)毛，任南，吳安華，等.864例次耐亞胺培南銅綠假單胞菌醫(yī)院感染特征分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（16）：2416-2418.

［9］ 肖永紅.Mohnarin 2008年度ICU細(xì)菌耐藥性監(jiān)測［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（16）：2384-2388.

［10］Rafailidis PI，Ioannidou EN，F(xiàn)alagas ME.Ampicillin／sulbactam：current status in severe bacterial infections［J］.Drugs，2007，67（13）：1829-1849.

［11］陳國強(qiáng)，曹華英，姚振國，等.醫(yī)院感染銅綠假單胞菌的耐藥性調(diào)查［J］.臨床血液學(xué)雜志，2010，23（12）：716-717.

［12］Mulvey P，Simor MD.Antimicrobial resistance in hospitals：How concerned should we be［J］.Canadian Medical Association，2009，180（4）：408-415.