慢性阻塞性肺病患者人工氣道氣囊壓力監測及護理

王國琴

（重慶醫科大學附屬第一醫院重癥醫學科 400016）

據世界衛生組織（WHO）資料顯示，慢性阻塞性肺?。–OPD）簡稱慢阻肺，是全世界第4位主要死亡原因。當COPD患者并發呼吸衰竭、不能有效清除呼吸道分泌物時，行氣管插管給予機械通氣是臨床常用重要治療手段。在進行機械通氣時人工氣道氣囊必須充氣，目的是密閉氣道，保證有效通氣。但氣囊過度充氣，氣囊壓力過高可導致氣管黏膜受壓缺血、水腫，甚至糜爛、潰瘍，嚴重者可引起氣管食管瘺等后遺癥［1］。氣囊充氣不足，氣囊壓力過低，氣道不能完全密閉，上呼吸分泌物及胃內容物反流導致吸入性肺炎，也不能保證有效通氣。因此，理想的氣囊壓力既能阻斷氣囊和氣道黏膜間漏氣，又能不對氣管黏膜的血液循環造成影響。目前氣囊測壓表注氣測量壓力的優勢很早就有文獻報道，但在COPD患者中的應用相關研究較少。本文選擇60例建立人工氣道的COPD患者，采用專用的氣囊測壓表注氣測量壓力和傳統的手估氣囊測壓注氣進行比較，探討專用的氣囊測壓表注氣測量壓力在COPD患者氣管導管護理中的應用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年6～12月在本科室住院進行有創機械通氣的COPD患者60例，隨機分成兩組。實驗組30例，其中男20例，女10例，年齡55～92歲，平均年齡72歲；經口氣管插管26例，經鼻氣管插管4例；置管時間1～7d，平均4.3 d。對照組30例，其中男22例，女8例，年齡54～88歲，平均年齡67歲；經口氣管插管28例，經鼻氣管插管2例；置管時間1～8d，平均4.8d。兩組患者性別、年齡、建立人工氣道的方式、置管時間經比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者選用氣管導管的型號MALLINCKRODT經口氣管插管7.5～8.0mm，經鼻氣管插管7.0～7.5mm，氣囊均為高容低壓型氣囊。

1.2 方法

1.2.1 實驗組 30例COPD患者人工氣道氣囊壓力用專用的PORTEX氣囊測壓表給氣囊注氣測壓，用呼吸機監測漏氣情況，注意患者潮氣量的變化；用注射器回抽氣囊內氣體測量容積，準確記錄測量結果。注意要在吸凈上呼吸道分泌物后，患者采取半臥位，安靜情況下給氣囊注氣測壓。

1.2.2 對照組 為避免不同個體差異大，選擇有臨床經驗（工齡大于5年）的護士2名給30例COPD患者人工氣道氣囊采用傳統的手估氣囊測壓給氣囊注氣，注氣量即為氣囊容量，用呼吸機監測漏氣情況。再用專用的PORTEX氣囊測壓表監測氣囊壓力。

1.3 比較結果 從不同并發癥方面密切觀察兩組患者的情況，并發癥包括：氣管黏膜損傷程度、誤吸、氣囊漏氣、氣囊破裂、氣管食管瘺和氣道狹窄；分析比較氣囊注氣容積和氣囊壓力的情況。

1.4 并發癥的判斷標準 氣管黏膜損傷：纖維支氣管鏡見氣囊壓迫處黏膜明顯充血水腫、黏膜蒼白、上皮脫落、甚至壞死。誤吸：吸痰時有胃內容物經吸痰管吸出；經纖維支氣管鏡、胸片及細菌培養檢查，胸片有病灶，細菌培養陽性。氣囊漏氣：指氣囊充氣不足，不能完全密閉氣道而至的漏氣，除外氣囊破裂所致的漏氣，呼吸機監測上表現為呼出潮氣量減少，每分通氣量低限報警，排除體外部分管路漏氣時才能判斷。氣囊破裂：在氣囊漏氣的判斷標準上，用注射器向氣囊內注氣后仍漏氣。氣管食管瘺：經纖維支氣管鏡檢查氣道黏膜有無瘺口。氣道狹窄：拔管后表現為氣道梗阻癥狀，氣急、呼吸困難、體力活動或呼吸道內分泌物增多時可加重。

1.5 統計學方法 所得資料經SPSS12.0統計軟件處理，并建立數據庫，計量資料氣囊注氣容積和氣囊壓力的比較采用t檢驗，計數資料并發癥的發生率采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 兩組氣囊注氣容積和壓力 實驗組氣囊壓力小于22cm H2O，呼吸機監測有26例漏氣；氣囊壓力22～25cm H2O，呼吸機監測有10例漏氣。對照組氣囊壓力（42.74±7.26）cm H2O，呼吸機不漏氣。氣囊注氣容積和壓力的關系詳見表1。

表1 氣囊注氣容積和壓力（x±s，n＝30）

2.2 兩組患者并發癥的發生率比較 見表2。

表2 兩組患者并發癥的發生率比較［n（%），n＝30］

經χ2檢驗實驗組與對照組在發生氣管黏膜損傷、氣囊破裂差異有統計學意義（P＜0.05），氣囊漏氣、誤吸、氣管食管瘺和氣道狹窄差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

3.1 氣管黏膜損傷 COPD機械通氣患者由于人工氣道的建立，破壞了上呼吸道正常的生理和防御功能，使患者口咽部抵抗力下降，清除功能降低，增加了細菌定植和感染的機會，這時人工氣道氣囊需要充氣，保持一定的壓力，保證機械通氣的有效實施，預防氣囊上方的分泌物和反流的胃內容物通過氣囊與氣管間隙進入下呼吸道，呼吸機相關肺炎（VAP）。氣囊壓力是決定氣囊是否損傷氣管黏膜的重要因素，氣囊導致氣道黏膜損傷主要取決于氣囊壓力與氣管黏膜毛細血管灌注壓的關系。Brimacombe等［2］報道，氣囊壓力在30cm H2O時黏膜灌注正常、超過30cm H2O時灌注開始減少、50cm H2O時黏膜灌注被完全阻斷。因此，為避免因氣囊過度充氣導致氣管黏膜缺血損傷，精確的測量氣囊內壓力就顯得尤為重要。本研究結果顯示，對照組氣囊注氣容積和氣囊壓力明顯高于實驗組（P＜0.01），發生氣道黏膜損傷例數對照組也明顯多于實驗組，差異有統計學意義（P＜0.05），這是因為對照組氣囊壓力過高為（42.74±7.26）cm H2O，使氣道黏膜的血流灌注減少所造成的。國內外有學者研究證明［3］，采用專用氣囊囊測壓表指導氣囊注氣量及控制囊內壓在25～30cm H2O，可最大限度避免氣道黏膜的損傷，保證呼吸機有效通氣。本研究中，實驗組的氣囊壓力在（27.50±2.50）cm H2O時才不漏氣，這個值在氣囊壓力表上顯示的正常值（22～32cm H2O）的上限，這是因為隨著年齡的增長，環狀軟骨開始出現骨化、鈣化，氣管壁黏膜彈性組織減少，管壁變硬，導致氣管內徑增大，氣道阻力增加，氣囊壓力較大。COPD患者又以老年人群尤為常見，這與本研究中60例患者年齡相符合。

3.2 氣囊破裂 本研究中對照組有6例發生氣囊破裂，1例是在經鼻氣管插管后的第10天，更換氣管導管后用氣囊壓力表注氣測壓后未發生氣囊破裂；5例是經口氣管插管后的5～7 d，其中1例用無創通氣成功脫機，4例更換氣管導管后用氣囊壓力表注氣測壓后未發生氣囊破裂。從表1可看出，對照組氣囊壓力明顯高于實驗組，氣囊破裂的發生率明顯高于實驗組，并且發生氣囊破裂患者帶管時間都大于5d，氣管導管留置時間過長氣囊彈性降低，加之氣囊壓力過高，最終致氣囊破裂。因此，氣囊壓力過高是引起氣囊破裂的主要因素。

3.3 誤吸 誤吸是機械通氣人工氣道最危險的并發癥，一旦出現誤吸，表現為明顯的嗆咳，有的則表現為慢性吸入性肺炎［4］。氣囊壓力持續低于22cm H2O時，是發生VAP的高危因素。本研究中兩組誤吸的發生率差異無統計學意義（P＜0.05）。實驗組氣囊注氣容積和氣囊壓力明顯低于對照組，但兩組的氣囊注氣后都能完全密閉氣道，呼吸機監測不漏氣。因此，實驗組不會增加誤吸的危險。

3.4 氣囊漏氣 兩組氣囊漏氣發生率差異無統計學意義，兩組人工氣道氣囊注氣量都完全密閉氣道，保證有效通氣，不會增加氣囊漏氣的危險。

3.5 氣管食管瘺和氣道狹窄 兩組均無氣管食管瘺和氣道狹窄發生，差異無統計學意義。

本研究結果表明，用傳統的手估氣囊測壓法給氣囊注氣，顯然是不科學的。張愛華等［5］以重癥監護病房護士長為對象調查分析得知，有臨床經驗的高年資護士手用估氣囊測壓法給氣囊注氣誤差大；也有諸多研究表明，手估氣囊測壓法的準確率低［6］。因而，對于COPD患者氣管插管氣囊壓力建議采用專用的氣囊測壓表測量氣囊壓力，并維持在（27.50±2.50）cm H2O。陳芳等［7］研究中發現建立人工氣道的老年危重患者氣囊壓力實際高于理想壓力，呼吸機監測不漏氣，這與本文結果相符。氣囊對氣道黏膜壓力除與氣囊注氣量有關外，還與機械通氣人工氣道患者不同的體位、氣囊注氣校正的間隔時間有關。楊晶等［8］對不同體位的人工氣道患者測量氣囊壓力進行比較得到，半臥位可減輕氣囊壓力對氣管黏膜的影響；趙靜月等［9］認為，建立人工氣道的危重患者，至少應每隔4h注氣校正一次，使氣囊壓力在安全范圍，才能防止氣囊漏氣和相應并發癥的發生。因而，要想精確測量氣囊壓力，建議采用專用的氣囊壓力表每隔4h測量氣囊壓力并注氣校正一次。

綜上所述，COPD患者人工氣道氣囊壓力監測建議采用專用的氣囊壓力表注氣測壓并每隔4h校正，使氣囊壓力維持在（27.50±2.50）cm H2O，才能有效避免氣管黏膜損傷、氣囊破裂、氣囊漏氣和誤吸的發生。在臨床護理中要密切觀察潮氣量、分鐘通氣量和氣道峰壓等變化，及時發現漏氣，校正氣囊壓力。

［1］ 俞森洋.機械通氣理論與實踐［M］.北京：北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社，2000：535-536.

［2］ Brimacombe J，Keller C，Puhringer F，et al.Pharyngeal mucosal pressure and perfusion：a fiberoptic evaluation of the posterior pharynx in anesthetized adult patients with a modified cuffed or opharyngeal airway［J］.Anesthesiol-ogy，1999，91（6）：1661-1665.

［3］ 劉志梅.人工氣道不同氣囊壓對氣道黏膜損傷及誤吸的影響［J］.護理實踐與研究，2011，8（1）：11-12.

［4］ 鐘美容.急性腦卒中偏癱早期康復循證護理現狀［J］.廣西醫學，2007，29（9）：1370-1372.

［5］ 張愛華，吳海峰，李萍.人工氣道高容量低壓型氣囊管理調查分析［J］.護理實踐與研究，2011，8（17）：144-145.

［6］ Vyas D，Inweregbu K，Pittaid A.Measurement of tracheal tube cuff pressure in critical care［J］.Anaesthesia，2002，57（3）：275-277.

［7］ 陳芳，湯炯.老年危重患者人工氣道氣囊壓力監測及護理［J］.護理研究，2005，19（1）：105-107.

［8］ 楊晶，何鶯，尹建敏，等.不同體位對人工氣道患者氣管套管氣囊壓力的影響［J］.護理學報，2010，17（10）：51-52.

［9］ 趙靜月，趙向琴，蔣琴芳，等.重癥監護病房人工氣道氣囊壓力連續監測的方法探究［J］.護士進修雜志，2007，22（5）：397-398.