帕瑞昔布鈉在無痛胃鏡中的臨床應用

李 翔，吳明浩，陳惠裕

丙泊酚以其起效快、恢復時間短、無蓄積等優點被廣泛應用于無痛內鏡檢查術中，但其所引起的呼吸、循環抑制及注射痛等問題，也一直被廣泛關注。帕瑞昔布鈉是特異性環氧化酶-2(COX-2)抑制劑伐地昔布前體的氨基酸化合物，有鎮痛和抗阿片類藥物耐受的作用［1］。本研究擬觀察帕瑞昔布鈉在無痛胃鏡檢查術中的應用效果，評價其療效及安全性，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院200例自愿要求無痛胃鏡檢查患者，男104例，女96例，年齡20～60歲，體重指數＜30 kg/m2，均為ASAⅠ～Ⅱ級，既往無肝腎及內分泌疾病，無藥物過敏史;無高血壓、冠心病、糖尿病、腦梗死等嚴重系統性疾病或影響其生存的嚴重疾病病史;近期無感冒病史。未長期使用阿司匹林或華法林等抗凝藥，既往無消化道潰瘍或消化道出血病史、炎癥性腸病病史，無藥物過敏史或過敏體質。隨機分為對照組(生理鹽水組)和實驗組(帕瑞昔布組)，每組100例，分別給予相應的麻醉藥物。本研究方案經本院醫學倫理委員會審查通過，且患者均已簽署知情同意書。

1.2 方法 術前所有患者均禁食、禁飲8 h以上。入室后，取左側臥位，口內放入咬口器并囑患者咬住。監測患者心率、血壓、呼吸頻率等生命體征，提前簡易面罩吸氧1～2 min，氧流量2～4 L/min，在上肢建立靜脈通道后，對照組和實驗組分別經靜脈注射生理鹽水(批號:S1103158，Baxter公司，美國)2 mL或帕瑞昔布鈉(批號:AOUKB，Pfizer公司，美國)40 mg(溶于2 mL生理鹽水中)，20 min后靜脈注射丙泊酚(10 mg/mL，批號:CJ360，AstraZeneca 公司，瑞典)1 mL/6 s，待患者睫毛反射消失后停止注射，行胃鏡檢查術，術中根據患者情況追加少量丙泊酚。術中脈率＜60次/min，靜脈注射阿托品0.005～0.010 mg/g。MAP＜術前70%或80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，靜脈注射麻黃堿0.1～0.2 mg/kg。SpO2＜90%時間＞30 s，面罩輔助呼吸。

1.3 監測項目 ①記錄HR、MAP、SpO2變化，丙泊酚用量(誘導量+追加量)，阿托品和麻黃堿使用率;②記錄麻醉誘導時間、胃鏡檢查時間(從置入胃鏡到退出胃鏡)、麻醉蘇醒時間(注藥結束至患者被呼喚能夠蘇醒);③觀察術中患者體動反應(不影響檢查為Ⅰ級;影響檢查，迫使檢查中斷為Ⅱ級)、呼吸暫停(呼吸間隔 ＞30 s)、心動過緩(HR＜60次/min)、低血壓(血壓小于術前血壓的80%)、注射痛及術后惡心、嘔吐等并發癥。

1.4 統計學分析 采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析。計量資料用表示，組間比較采用單因素方差分析;計數資料比較采用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 有1例患者因發生藥液皮下滲漏排除本試驗，最終納入分析的病例(199例):試驗組99例，對照組100例。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 麻醉誘導時間、術后蘇醒時間、胃鏡檢查時間，術前及麻醉開始時的MAP、SpO2、RR和脈率，術中最低脈率、體動反應和心動過緩發生率、阿托品使用率，術后隨訪成功率、自行離院率及術后惡心嘔吐發生率比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1～表4。

2.3 與對照組相比，實驗組的丙泊酚用量減少(P＜0.05)、麻黃堿使用率降低(P＜0.05)，且術中低氧血癥、低血壓、注射痛和呼吸暫停的發生率明顯降低(P＜0.05)，而自行離院率明顯升高(P＜0.05)。見表1～表3。

表1 兩組一般情況及術中、術后情況的比較

表2 兩組MAP、SpO2、RR和脈率的比較()

表2 兩組MAP、SpO2、RR和脈率的比較()

注:與對照組相比，*P＜0.05

SpO2(%)脈率(次/min)MAP(mmHg)RR(次/min)組別術前值 術中最低值對照組(n=100) 99.3±1.1 94.2±2.5 78.6±8.7 71.7±8.1 84.6±9.術前值 術中最低值 術前值 術中最低值 術前值 術中最低值4 74.3±9.5 18.5±3.1 8.6±2.4實驗組(n=99) 99.3±0.9 96.9±3.3* 78.1±9.3 68.3±9.0 85.3±9.4 81.7±8.6* 18.6±2.1 11.1±3.7*

表3 兩組術中有關并發癥發生率和麻黃堿、阿托品使用率的比較(%)

表4 術后隨訪情況比較(%)

3 討論

目前臨床無痛胃鏡檢查使用藥物主要以丙泊酚為主，同時輔以其他的麻醉性鎮痛藥物，如:芬太尼、瑞芬太尼等，以達到鎮痛、鎮靜的目的。丙泊酚具有速效、短效的特點，但其對呼吸、循環的抑制作用較大，抑制程度與劑量有關［2］。有報道，患者靜脈滴注丙泊酚2.5～3.0 mg/kg后，血壓下降19.5%～25.0%［3］。麻醉性鎮痛藥均具有抑制呼吸、循環的不良反應，對于呼吸、循環的抑制仍然較大［4］，所以，其聯合應用并不能減輕無痛胃鏡檢查的麻醉風險。本研究表明，采用單純丙泊酚麻醉，雖然可以滿足無痛胃鏡檢查的需要，但丙泊酚的用量較大，麻醉中患者的呼吸、循環抑制較重。帕瑞昔布鈉作為一種新型的鎮痛藥，其本身沒有抑制COX-1和COX-2的作用，但在靜脈注射后被酶水解，迅速轉變成伐地昔布和丙酸［5-6］。伐地昔布是高選擇性COX-2抑制劑，其胃腸道的安全性較傳統非甾體抗炎藥提高，甚至還可以增強患者的凝血功能［7-8］。最近研究表明，選擇性COX-2抑制劑在降低外周炎癥反應、調控傷害性刺激強度和減輕中樞疼痛敏化過程中起著重要作用［7］。本研究結果表明，帕瑞昔布鈉組丙泊酚用量明顯少于對照組，說明帕瑞昔布鈉提前預注所產生的鎮痛作用可明顯減少丙泊酚用量。檢查后自行離院率升高也可能與此有關。但研究表明，帕瑞昔布鈉40 mg對婦科和骨科手術患者具有長時間、良好的鎮痛作用，單次靜脈注射后7～13 min顯效，23～39 min時產生具有臨床意義的鎮痛作用，2 h內達到最大效應，鎮痛作用可維持6～12 h［9］。因此，本研究所選擇帕瑞昔布鈉單次劑量為40 mg，提前注射時間為15 min。結果表明，帕瑞昔布鈉組檢查中的低血壓和呼吸暫停的發生率明顯降低。其可能是由于帕瑞昔布鈉的使用減少了丙泊酚的用量，也可能是帕瑞昔布鈉本身具有抗低血壓和呼吸暫停作用，具體原因有待進一步研究。綜上所述，帕瑞昔布鈉可明顯減少無痛胃鏡中丙泊酚用量，減輕檢查中呼吸、循環并發癥，提高自行離院率，值得在臨床推廣。

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