資源約束下的農村醫療救助的有效供給

李印慧

摘要：本文通過對農村醫療救助現狀及面臨困境的分析，結合醫療救助有效供給的條件，在農村醫療救助對象的選擇、內容的側重、標準與水平、醫療保障制度整體的銜接等方面提出一些建議。

關鍵詞：農村；醫療救助；有限資源；有效供給

為緩解農村貧困患者的醫療負擔，有效解決農村居民由于疾病而導致的貧困問題，我國從2002年開始探索建立農村醫療救助制度。2002年10月中共中央國務院出臺了《中共中央國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》，提出要對農村貧困家庭實行醫療救助，這是農村醫療救助的起步階段。2003年，民政部、衛生部、財政部三部委發布了《關于實施農村醫療救助的意見》，明確了農村醫療救助制度的基本原則和目標。2004年，民政部和財政部進一步出臺了《農村醫療救助基金管理試行辦法》，細致地規定了關于救助資金的籌集及規劃使用方法。2008年，覆蓋城鄉的醫療救助制度全面建立，農村醫療救助制度進一步規范完善，我國城鄉醫療救助模式基本確立。2009年，城鄉醫療救助四部門文件出臺，在全國推行“一站式救助”服務和醫療費即時結算的醫療救助模式，城鄉醫療救助納入國家基本醫療保障體系。由民政部公布的民政事業發展統計公報關于農村醫療救助的情況來看，從2007年至2011年農村醫療救助從累計救助貧困農村居民、農村醫療救助資金財政支出兩個方面都呈現出明顯的增長，截至2011年全年累計救助貧困農村居民6297.1萬人次，全年各級財政共支出農村醫療救助資金120.0億元，比上年增長43.7 %。

如今，農村醫療救助在中國已走過了十多年的發展歷程，它在緩解農村貧困患者的醫療負擔、減少因病致貧等方面發揮了一定的作用，但由于制度設計方面的缺陷（如大病為主的救助模式、事后救助的方式等）使得它出現了一系列困境，缺乏有效性的供給，未能發揮更大的作用從而造成了損失。

一、農村醫療救助有效供給的理論與實踐基礎

1.醫療救助的特性

公共產品是由政府（公共部門）所生產和提供的，用于滿足全體社會成員共同需求的產品和勞務。醫療救助從其特性上看是純公共產品，具有非排他性、非競爭性和效用的不可分割性。

2.資源的有限約束

資源的稀缺性是指相對于人類無限增長和擴張的需求，一定時間與空間范圍內的資源總是有限的。相對不足的資源與人類絕對增長的需求相比造成了資源的稀缺性。在醫療救助方面，資源的有限約束主要是指資金水平的約束以及資金有限制約下的醫療資源（醫療工作人員、醫院設施水平等）的有限性。但資源的有限約束不能成為我們對農村醫療救助投入比例低的借口。面對著我國農村醫療救助投入水平過低的狀況，必須在力所能及的范圍內加大對農村醫療救助的投入。

二、農村醫療救助面臨的困境

1.救助對象的界定缺乏科學性

我國民政部2003年158號文件5《關于農村醫療救助實施意見6》中規定：農村醫療救助對象為農村五保戶、農村貧困戶家庭成員以及地方政府規定的其他符合條件的農村貧困農民。從上述規定可以看出，農村醫療救助制度是以個人或家庭收入為基礎來確定救助對象，這種方法最大的好處就是操作起來比較簡單，但容易導致申請者設法隱瞞自己的實際收入，容易出現“搭便車”的現象，不利于實現醫療救助的公平與效率，同時沒有考慮到比例問題、動態發展問題、性別公平性的問題。

2.大病為主救助模式、事后救助方式的缺陷

目前我國在農村醫療救助內容重點的選擇上，仍以大病救助為主。根據醫療救助的特性以及人們對醫療服務需求的彈性，醫療救助應不設起付線。根據人們患大小病的概率，大病風險高其發病率較低，這應是醫療保險應著重保障的范圍，小病風險低但發病率高，因此醫療救助的設計不應把一些常見病、常發病、慢性病排除在外，要以小病為主，同時由于農村貧困人群無力參加新型合作醫療或負擔自付的費用，新型農村合作醫療以大病為主的保險方式無法涵蓋他們，而大病極大可能成為他們致貧的原因。因此，醫療救助必然要兼顧大病，并且與新型農村合作醫療相整合銜接，努力發揮自身最大的效用。

現行醫療救助方式是事后救助，要求患者事前墊付醫療費用，但重大疾病治療費用支出較大，貧困家庭可能依然因無力事先墊付大病的全額醫療費用而放棄求醫。很多地方頒布的醫療救助辦法除了規定申請者的基本條件以外，還特別強調個人必須自付一定的醫療費用也就是達到起付線以后才能享受醫療救助，而且各個地方還規定了最高救助限額。

3.醫療救助水平比較低，缺乏縱向和橫向公平

面對居民醫療服務的需求不斷增加的現狀，農村醫療救助則陷入基金總量不足的困境，救助水平很低。據第四次國家衛生服務調查公布的結果顯示調查地區居民慢性病患病率（按病例數計算）為20.0%（其中：城市28.3%、農村17.1%），與2003年調查相比，患病率增加4.9個百分點，農村增加比例略高于城市。調查地區居民兩周就診率為14.5%（其中：城市12.7%、農村15.2%），與2003年13.4%的結果相比，略有增加。由此推算，2008年全國門急診人次數達50.1億，比2003年增加2.6億人次。居民醫療服務的需求及利用量增加。盡管財政對農村醫療救助的投入不斷增加，但農村醫療救助制度的救助水平還十分有限。在救助起付線，共付比例、封頂線等制度設計下，救助制度的補償率還很低。

4.醫療救助制度設計時的“準保險化”：起付線、封頂線、報銷比例、限制病種的設計

醫療救助制度設立了起付線和封頂線，有趨于“保險化”或“準保險化”的缺陷。城鎮基本醫療保險和新農合設立起付線和封頂線的目的在于防范道德風險，保護基金的安全運用，提高制度的公平與效率，但醫療救助制度設立的初衷是為了幫助貧困人群擺脫疾病的困擾，若設立起付線，大部分貧困救助對象將被阻擋在醫療救助的大門之外，對醫療救助望而卻步；至于封頂線，貧困人口得了大病的花費可能是成千上萬元甚至高達幾十萬元，但由于封頂線的限制，他們得到的幾百或幾千元的補助對于緩解他們的重擔幾乎是杯水車薪；而將某些大病、重病作為主要救助病種的做法又將一些患有病種規定之外，亟須救助的重病貧困農民和患有常見病、多發病、慢性病的貧困農民也在救助范圍之外；醫療救助的補償比主要指的是住院服務費用的報銷比例，目前農村醫療救助的報銷比例維持在40%左右，這一比例有待提高。

三、提高醫療救助的公平性，減少效率損失

1.科學界定救助對象，以農村貧困人口為主

農村醫療救助的對象應當是以貧困人群為主。一方面由于貧困人口患病的風險往往要比非貧困人口高，他們承擔著更大的疾病負擔；另一方面患大病、重病而致貧的人群主要依靠醫療保險而不是醫療救助來解決自身的困難。同時結合貧困人群分布比例非均衡的現狀，確定醫療救助對象必須考慮動態性與比例，定期更新救助對象，確保制度的相對公平性。

2.加大各級政府的財政投入力度，實行多渠道籌資，逐步縮小醫療救助水平的地區、城鄉差異

農村醫療救助應該調動全社會的力量，從多渠道進行籌資。資金來源的主渠道是財政性資金，財政性資金應當根據各地方財政實力的不同，實現中央財政與地方財政不同比例的結合，其中財政負擔能力強的東部地區，應該以地方政府負擔為主；對于財政負擔能力較弱的中、西部農村地區，中央財政要加強轉移支付的力度，應加強對農村醫療救助資金與服務的供給，努力提高農村醫療救助水平。同時還可以利用其他的籌資方式，如社會捐助資金、民政部門發行福利彩票、鼓勵社會捐贈等。

3.逐步取消起付線的設置，提高封頂線和報銷比例，采取分層救助的方式

醫療救助制度在設計時的“準保險化”的缺陷使得其發揮的作用大打折扣，但由于資源的有限約束不能立即實現取消起付線、封頂線，因此各地應該根據自身的實際情況逐步取消起付線的設置，同時要提高封頂線和報銷比例。根據救助對象的多樣性和針對不同人群的發病率和發病情況，采取分層救助的方式，切忌一刀切的救助方式。

4.實行小病為主，兼顧大病的綜合救助模式與預防為主，基本防治服務與事前救助的方式

從對我國醫療救助制度發展的現狀、實施中存在的問題以及不同收入群體醫療衛生服務的需要利用及費用負擔的分析可知，在我國醫療救助制度發展過程中，應積極探索“小病為主、大病兼顧”的綜合救助模式，將“救難救急”的觀念轉變為“沒病防病、有病治病”，重點開展醫療衛生的基本防治服務，以預防為主，提高貧困人口等弱勢群體對基本醫療服務的可及性與利用率，努力促進其健康公平，增強其參與勞動力市場并擺脫貧困的能力。

5.整合新型農村合作醫療與醫療救助制度，完善農村醫療保障體系，降低管理成本

完善農村醫療保障體系，將新型農村合作醫療、商業保險和農村醫療救助進行有效的銜接和整合。其中，新型農村合作醫療是基本醫療保險，是農村醫療保障體系的核心；商業保險是補充醫療保險，起著更高層次的保障作用；農村醫療救助則是最后一道保障線，有著托底的功能。大病風險應該主要由新農合或者商業醫療保險制度來保障，而社會醫療救助只能提供補充水平較低的救助，更適合于小病的保障，在小病基礎上兼顧大病。同時，醫療救助通過合作醫療管理網絡的實施，制度運行成本因而下降，管理操作易行和高效，雙方的銜接有利于管理成本的控制及制度的持續發展。

參考文獻

[1]李珍.社會保障理論：第2版[M].北京：中國勞動與社會保障出版社，2007.

[2]樊勇明，杜莉.公共經濟學：第2版[M].上海：復旦大學出版社，2007.

[3]楊紅燕.建立農村醫療救助制度的若干難點分析[J].衛生經濟研究，2005（05）.

[4]楊紅燕.基本醫療保險保障范圍分析[J].中國衛生事業管理，2003（12）.

[5]李華，張志元，郭威.完善我國農村醫療救助制度的思考[J].人口學刊，2009（01）.

[6]黎民，賈寧生.中國農村醫療救助制度：理論分析與現實考察[J].中共青島市委黨校青島行政學院學報，2008（05）.

[7]李長遠，楊建飛.對完善我國農村醫療救助制度的思考[J].長春工業大學學報：社會科學版，2008（02）.

（作者單位：武漢大學社會保障研究中心）