欣普貝生用于足月妊娠胎膜早破引產的最佳時機研究

余海云

浙江省衢州市婦幼保健院婦產科，浙江衢州 324000

足月妊娠胎膜早破是指孕齡＞37周的產婦在臨產前胎膜自動破裂，發生率為10%～15%[1]。欣普貝生是一種前列腺素E2控釋劑，其可有效促進宮頸成熟，增強宮縮，適合宮頸Bishop評分＜6分的胎膜早破孕婦的引產。但臨床對于引產的最佳時機鮮有報道，部分學者認為，足月妊娠胎膜早破產婦通常于24 h后會自然引產，主張期待治療[2]。而國外研究則認為在破膜后進行期待治療，母嬰感染的風險增會加5～10倍[3]。本研究對122例足月妊娠胎膜早破產婦分別于破膜后6、12、24 h未臨產時使用欣普貝生引產，研究欣普貝生引產的最佳時機，現分析報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

122例均為2011年1月～2012年12月浙江省衢州市婦幼保健院產科收治的足月妊娠胎膜早破產婦，均符合《婦產科學》中相關診斷標準[4]：產婦陰道不規則流水，無腹痛表現，陰道檢查陰道后穹窿有羊水流出，石蕊試紙試驗顏色變藍。122例均為初產婦，孕齡＞37周，宮頸Bishop評分＜6分，已將陰道分娩及引產藥物禁忌證者剔除。將122例孕婦按隨機數字表法分為三組，A組40例，年齡23～34歲，平均（26.7±3.8）歲；孕齡 37.5～41.5 周，平均（39.8±1.1）周；宮頸 Bishop評分 3.1～5.6 分，平均（3.9±0.3）分。 B 組 41 例，年齡 24～35歲，平均（26.8±3.4）歲；孕齡 38～41.5 周，平均（40.2±1.2）周；宮頸Bishop評分 3.2～5.5分，平均（4.0±0.4）分。C 組 41 例，年齡24～36 歲，平均（27.4±3.5）歲；孕齡 38～42 周，平均（40.8±1.1）周；宮頸 Bishop 評分 3.0～5.4 分，平均（3.8±0.4）分。三組孕婦一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 置藥方法

放置引產藥物前評估頭盆情況，行胎心監護、超聲檢查及陰道檢查進行宮頸評分。A組于破膜后6 h未臨產前放置藥物，B組于破膜后12 h未臨產前放置藥物，C組于破膜后24 h未臨產前放置藥物。產婦排空膀胱后，取截石位，常規消毒外陰，用手指夾緊1枚欣普貝生（生產商：英國CTS藥品公司，批準文號：H20090484）放置于陰道后穹窿處，為保證藥物放置位置準確，可將其旋轉90°使其橫置于后穹窿處；可在陰道涂抹適量潤滑劑方便置藥；在陰道外留有足夠長的帶子方便取藥。藥物放置妥當后，產婦絕對臥床休息2 h。

放置藥物后產婦宮縮過頻，宮頸Bishop評分≥10分，胎心改變或者產婦有低血壓、心律不齊、惡心等表現時或24 h后仍未臨產的，立即將藥物取出[5]。

1.3 觀察指標

放置欣普貝生前后均準確評價宮頸Bishop評分；記錄臨產時間及產程時間；統計產婦經陰道分娩及剖宮產分娩所占比例；觀察胎兒宮內窘迫、新生兒窒息、羊水糞染及產褥感染發生率；觀察產婦子宮過度刺激、宮縮過頻、宮縮過強、惡心、嘔吐等不良反應發生情況。

1.4 診斷標準[6]

1.4.1 子宮過度刺激 ①宮縮過頻：臨產后30 min內宮縮頻次＞5次/10 min。②宮縮過強：臨產后宮縮持續時間＞2 min。③子宮過度刺激：宮縮過頻、過強，胎心率異常。

1.4.2 胎兒宮內窘迫 胎心監護發現胎心延長減速、晚期減速或者基線平直等，胎心率＜100次/min或＞180次/min，胎動減少或消失。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件包對數據行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組臨產時間及產程時間比較

三組產婦均順利引產，A、B、C 組分別有 2、3、2 例產婦需要靜脈滴注催產素引產才成功。三組總產程時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），A組臨產時間短于B、C組（P＜ 0.05、P＜ 0.01），B 組臨產時間短于 C 組（P ＜ 0.05）。見表1。

表1 三組臨產時間及產程時間比較（h，±s）

表1 三組臨產時間及產程時間比較（h，±s）

注：與 A 組比較，t=5.5757，*P ＜ 0.05；t=11.1010，**P ＜ 0.01；與 B組比較，t=4.9491，#P ＜ 0.01

組別 例數 臨產時間 總產程時間A組B組C組40 41 41 11.12±3.23 15.85±4.20*20.43±4.18**#9.33±2.12 9.48±2.26 9.84±2.45

2.2 三組陰道分娩、剖宮產情況比較

A組經陰道分娩38例，1例因胎兒宮內窘迫而轉剖宮產術分娩，剖宮產3例。B組經陰道分娩34例，2例因陰道分娩失敗轉剖宮產術分娩，1例因焦慮而中轉剖宮產術，剖宮產10例。C組經陰道分娩36例，4例因陰道分娩失敗中轉剖宮產術分娩，2例因胎兒宮內窘迫中轉剖宮產術分娩，剖宮產11例。見表2。

2.3 三組母嬰結局比較

三組胎兒均順利分娩。三組子宮過度刺激、羊水糞染、胎兒窘迫、新生兒窒息發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），A組產褥感染發生率低于B、C組（P＜0.05）。見表3。

表2 三組陰道分娩、剖宮產情況比較[n（%）]

表3 三組母嬰結局比較[n（%）]

2.4 三組不良反應發生情況比較

三組均未出現嚴重的心、肝、腎等嚴重不良反應。A組2例惡心、嘔吐，B組2例惡心，C組3例惡心、嘔吐，三組不良反應發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

足月妊娠胎膜早破產婦，多數在24 h內會臨產，并于臨產12 h左右會自然分娩。但許多足月妊娠胎膜早破的產婦因宮頸不成熟，即Bishop評分＜6分，在破膜后不易自然臨產，采取期待療法會導致嚴重后果。對于宮頸Bishop評分＜6分的足月妊娠胎膜早破產婦，臨床一般采取剖宮產終止妊娠或實施引產，但低宮頸評分帶來的高剖宮產率嚴重影響臨床產科處理技術的提高[7]。因此，對于足月妊娠胎膜早破產婦，在無任何用藥禁忌情況下應實施引產。

臨床用于引產的藥物較多，使用最普遍的是催產素，但其僅適用于Bishop評分≥6分的產婦的引產，而用于Bishop評分＜6分產婦的引產失敗率較高[8]。欣普貝生是一種新型的欣控釋地諾前列酮栓劑，其厚度為0.8 mm，正常情況下以0.3 mg/h左右的速度緩釋，是一種常見和有效的促宮頸成熟藥物。由于產婦陰道pH值差異，藥物釋放速率會受到影響，以往胎膜早破被視為欣普貝生應用禁忌證，后經研究證實，雖然胎膜破裂后陰道pH升高使藥物釋放速率增快，但吸收進入血液的藥量未受明顯明顯，所以現在胎膜早破的產婦也能夠使用欣普貝生[9]。

欣普貝生于1999年獲得美國食品藥物管理局批準用于臨床足月妊娠胎膜早破引產及促宮頸成熟，并迅速在臨床中廣泛適用。欣普貝生藥物是以0.3 mg/h速率均勻、穩定釋放，其通過提高產婦彈性蛋白酶以及膠原酶的活性，使得產婦宮頸細胞外基質及膠原纖維快速降解，而透明質酸及硫酸皮膚素的合成及釋放增加，透明質酸與硫酸皮膚素對水分子具有高度親和性，可促進宮頸變軟，增強宮頸的順應性，提高宮頸Bishop評分。同時，欣普貝生還可使宮頸平滑肌松弛，促進宮頸口擴張，在胎先露壓迫下，宮頸后可對胎兒產生一種機械性擴張而促進胎兒娩出。此外，欣普貝生還可增加子宮肌細胞間縫隙連接機構的數量，提高子宮對縮宮素等催產藥物的敏感性[10]。欣普貝生的半衰期較短，僅為2 min左右，其可有效降低單次大量用藥帶來的如宮縮過頻、過強等不良反應的發生。本研究中，三組產婦均順利娩出胎兒，宮頸過渡刺激發生率均較低。

臨床對于欣普貝生用于足月妊娠胎膜早破引產安全性及有效性研究較多，但對于引產的最佳時機鮮有報道。胎膜早破后產婦的羊膜囊擴張宮頸作用消失，破膜后產婦普遍存在宮頸擴張緩慢等問題。同時破膜后產婦的羊水會快速流盡，增加胎位不正發生率，延長臨產時間。Ara等[11]主張，對于足月妊娠胎膜早破產婦，盡早使用欣普貝生可縮短破膜到臨產的時間，并增強產婦有效宮縮，使胎兒胎位正常，降低產程異常、胎兒窘迫發生率，進而降低剖宮產率。本研究中，A、B、C 組分別于破膜 6、12、24 h未臨產前于產婦陰道后穹窿處置入欣普貝生，雖然三組總產程時間、胎兒窘迫、羊水糞染及新生兒窒息發生率等比較差異無統計學意義，但A組臨產時間均短于B、C組（P＜0.05、P＜0.01）。Mosillo等[12]研究發現，破膜后＞24 h未臨產的產婦，其羊水容易滋生病原菌。有研究表明破膜時間大于24 h，羊水中致病菌容易生長，使宮頸及宮體對縮宮素不敏感，無法誘發有效的宮縮，增加難產危險性。同時，羊水滋生細菌可引發產褥感染，影響產婦預后。本研究中，A組產褥感染發生率低于B、C組（P＜0.05）。但B、C兩組產褥感染發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。研究認為[13-15]，隨著破膜時間的延長，產婦羊水更新緩慢，無法有效彌補流失的羊水，在臨產后羊水不足以確保胎兒能承受各個方向水壓，羊水對胎兒的緩沖作用減弱甚至喪失，增加胎兒窘迫發生率，臨床需實施剖宮產術終止妊娠。本研究中，A組剖宮產率低于 B、C 組（P ＜ 0.05）。

綜上所述，胎膜早破產婦應用欣普貝生越早，待產時間越短，能有效降低剖宮產率及產褥感染率。

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