超聲與針吸細胞學檢查對甲狀腺結節診斷的Meta分析

姚珊 焦 凱

第四軍醫大學唐都醫院內分泌科，陜西西安 710003

甲狀腺結節是常見的疾病，男性患病率低于女性，隨著年齡的增長其患病率明顯增加。據美國甲狀腺協會調查顯示，人群中觸診的甲狀腺結節占4%～10%，惡性甲狀腺結節約占5%[1]。應用超聲檢查人群中患有甲狀腺結節的比率為19%～67%[2-3]，而尸檢（60歲以上）也證實了甲狀腺結節的高發生率，約占50%[4]。因此，判斷甲狀腺結節的良惡性對治療方案的選擇和預后具有重要的臨床價值。現今對甲狀腺結節性質評估的診斷檢查最常用的是超聲和針吸細胞學檢查（FNAC）。甲狀腺結節的頸部超聲診斷是經濟、快捷、無創的方法，它可判定甲狀腺結節的位置、大小、包膜完整度、結節內血流情況、有無鈣化、與喉和氣管的關系、頸部淋巴結的大小等，也便于甲狀腺小結的動態隨訪觀察。而FNAC具有操作簡便、安全、經濟的特征，它可準確地評估甲狀腺結節性質，其優點在于能較早診斷甲狀腺惡性腫瘤，使良性的甲狀腺結節患者避免不必要的手術。本研究收集了國內外關于甲狀腺結節超聲與FNAC的相關文獻，使用Meta分析的方法對數據進行定量匯總分析，評價甲狀腺結節超聲和FNAC對臨床診斷的應用價值。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

對Pubmed、Embase國外數據庫進行檢索，主要的檢索詞為“thyroid nodule and ultrasound”、“thyroid nodule and fine needle aspiration cytology（FNAC）”；對國內中國知網、維普數據庫進行了檢索，主要的檢索詞為“甲狀腺結節”、“超聲（B 超）”、“FNAC（穿刺）”；檢索年限為 1990 年 1 月～2012年11月，研究對象為人類。為使文獻的查全率盡量提高，本文采取了主題詞與自由詞相結合、手工檢索和網絡檢索相結合的方式，對所納入的文獻進行二次檢索。

1.2 納入標準

①甲狀腺結節診斷前不能明確結節的性質；②樣本量≥30例；③與甲狀腺結節術后組織病理對照；④FNAC和超聲為同一組病例；⑤文獻提供原始數據，能直接或間接計算真陽性數（TP）、真陰性數（TN）、假陽性數（FP）、假陰性數（FN）。排除標準：①診斷標準未描述；②數據不全；③重復發表的文獻。

1.3 資料提取和質量評價

由兩名評價員根據納入和排除標準獨立評價文獻的質量，如遇分歧討論解決。根據QUADASI條目進行質量評價，每個研究都按照“是”、“否”、“不清楚”來進行評價[5]。

1.4 統計學方法

使用Meta-Disc 1.4軟件進行數據分析[6-7]，用Q檢驗和I2統計量進行異質性檢驗，當P＞0.1，I2＜50%，研究結果不存在異質性，應采用固定效應模型，否則采用隨機效應模型對其效應值進行合并。繪制匯總受試者工作特征曲線（SROC曲線）并計算各診斷方法的敏感性、特異性、陽性似然比、陰性似然比及診斷比值比。SROC曲線越接近坐標軸左上角，曲線下面積（AUC）越接近于100%，說明該診斷試驗的準確性就越高。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

檢出原始文獻845篇，嚴格按照納入和排除的標準對文獻進行排除篩選，通過閱讀題目與摘要，排除了766篇不符合的文獻，初步納入文獻共79篇，進一步通讀全文，排出了不符合文獻69篇，最終納入文獻10篇[8-17]。

2.2 納入文獻基本特征

通過閱讀文獻標題、摘要和全文，最終納入10篇文獻中有7篇為回顧性分析，3篇為前瞻性研究。甲狀腺FNAC診斷共納入3595例有術后組織病理對照研究，超聲診斷共納入4694例有術后組織病例對照研究（表1）。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入文獻質量評價

對納入的10篇文獻進行質量評價，1篇文獻達到了12 條標準[8]，3 篇文獻達到了 11 條標準[9-10，15]，3 篇文獻達到了 10 條標準[11，13-14]，最后 3 篇達到了 9 條標準[12，16-17]。

2.4 異質性評價

FNAC診斷的異質性結果：敏感度存在異質性（P=0.0001，I2：72.5%），特異度存在異質性（P=0.0000，I2：96.3%），OR 值存在異質性（P=0.0000，I2：85.6%）。 超聲診斷的異質性結果：敏感度存在異質性（P=0.0000，I2：82.8%），特異度存在異質性（P=0.0000，I2：93.2%），OR 值存在異質性（P=0.0016，I2：66.1%）。由于兩種檢查方法數據間均存在于具有較高的異質性，需采用隨機效應模型進行匯總分析。

2.5 統計分析結果

對所有納入研究的超聲和FNAC的敏感度和特異度等診斷信息進行統計學分析，合并超聲與FNAC的敏感度和特異度獲得加權的敏感度和特異度、似然比、診斷比值比，見表2；合并敏感度和特異度結果并計算SROC曲線下面積，見圖1、2。

由表3可見，10個研究的超聲和FNAC的合并敏感度分別為 0.80[95%CI（0.76～0.83）]、0.88[95%CI（0.86～0.90）]，合并特異度分別為 0.87[95%CI（0.85～0.88）]、0.94[95%CI（0.93～0.95）]，合并陽性似然比分別為 4.54[95%CI（3.09～6.68）]、8.78[95%CI（3.65～21.07）]，合并陰性似然比分別為0.27[95%CI（0.17～0.43）]、0.16[95%CI（0.11～0.24）]，合并診斷比值比分別為 20.79[95%CI（12.26～35.27）]、71.19[95%CI（28.00～180.99）]。

由圖1、2結果所示，FNAC SROC曲線下面積AUC為0.9504，SE=0.0143；超聲SROC曲線下面積AUC為0.8859，SE=0.0219；甲狀腺結節FNAC診斷檢查的SROC曲線和超聲診斷檢查的SROC曲線進行對比，FNAC診斷檢查更靠近圖像的左上角，其SROC曲線下面積更大，說明FNAC診斷檢查的準確性比超聲高。

2.6 敏感性分析

將所有研究文獻逐一剔除，Meta分析結果顯示，匯總的結果未見明顯改變，說明納入的文獻穩定性較好。

表2 甲狀腺結節的超聲和FNAC的指標匯總

3 討論

隨著循證醫學在中國的引入和傳播，Meta分析在醫學研究領域引起我國越來越多科研工作者和臨床醫師的廣泛關注。Meta分析是為了達到統一的研究目的，對收集的多個研究進行綜合統計分析，是數據收集和相關信息處理的一系列原則和過程。本研究運用MetaDisc 1.4軟件進行了SROC曲線分析。SROC曲線是反映敏感性和特異性連續變量的綜合指標，反映了診斷性試驗的特性，即診斷性試驗對目標疾病的診斷價值，該方法簡單、直觀，通過圖示可觀察分析方法的臨床準確性，并可用肉眼作出判斷，使結果更為科學、準確。

本研究是一篇診斷性試驗的Meta分析，存在臨床異質性是無法避免的，本研究數據異質性較高，采用了隨機效應模型進行匯總分析。異質性產生的原因可能由于研究設計的不同、研究對象的來源及結果表達的方式造成的差異。但本研究因納入資料有限，沒有對其進行分層分析。

本文分析了10篇關于甲狀腺結節的超聲和FNAC診斷檢查的文獻，Meta分析結果表明，FNAC的敏感性和特異性分別為88%、94%，說明了其漏診率和誤診率分別為12%、6%，超聲的敏感性和特異性分別為80%、87%，說明其漏診率和誤診率分別為20%、13%，與超聲相比，FNAC的漏診率和誤診率均較低；且其SROC曲線靠近左上角，即曲線下面積較大就表明它對甲狀腺結節的診斷性更好。在臨床上這意味著，對排除甲狀腺結節的良惡性，FNAC是一個準確率較高的診斷。因為它能使醫生對甲狀腺結節性質做出更好的診斷，使良性甲狀腺結節患者避免不必要的手術，這具有十分重要的意義。長期以來應用FNAC檢查排除甲狀腺惡性結節被廣泛地作為“金標準”來進行術前診斷[18]。Belfiore[19]建議使用FNAC檢查，因為FNAC可降低整體醫療費用的25%，每例患者節省了500～1300美元，避免不必要的手術。

FNAC的診斷缺陷主要是檢查發現的濾泡細胞。濾泡細胞可以代表一個惡性的濾泡狀癌或良性濾泡性腺瘤。不幸的是，它不像乳頭狀癌，濾泡性病變是惡性或良性的在細針穿刺活檢不能確定。此外，高比例的濾泡細胞代表惡性腫瘤。因此，可以說任何濾泡性腫瘤，在臨床上應視為“可疑的惡性腫瘤”。在一些研究中，FNAC診斷低于預期值的敏感性和特異性的獲得是因為濾泡性腫瘤比率較高[20]。

甲狀腺結節FNAC檢查有5%～10%的性質不能被確診[21]。診斷不符的原因可能是：①穿刺針太細，細胞學檢查標本量不足；②與甲狀腺結節大小和組織情況有關，甲狀腺結節越小，穿刺定位越困難；③與穿刺的操作技術水平有關。對于穿刺不滿意的患者建議對其進行重復穿刺。

超聲的敏感性（80%）和特異性（87%）雖然不如甲狀腺FNAC，但其是甲狀腺結節最基本的檢查手段。2012年《中國甲狀腺結節和分化性甲狀腺癌指南》建議所有的甲狀腺結節患者均行超聲檢查。頸部超聲可證實甲狀腺結節的存在，并確定甲狀腺結節的大小、位置、個數、質地、形狀、邊界、鈣化、包膜、血供及與周圍組織的關系，評估頸部區域的淋巴結及其大小、形態和結構等特征。超聲具有簡單、方便、經濟、無輻射，易于隨訪的特點，大多數學者認為以下超聲特征提示甲狀腺癌可能性大[22]：①實性低回聲結節；②結節內血供豐富；③結節形態及邊緣不規則、暈圈缺如；④微小鈣化；⑤同時伴有頸部淋巴結超聲影像異常，如淋巴結呈圓形、邊界不規則、內部出現鈣化、內部回聲不均、皮髓質分界不清、淋巴門消失或囊性變等。

超聲和FNAC都具有各自的優缺點，甲狀腺癌的超聲評價指標，有助于臨床選擇需要穿刺的結節，兩者相互結合檢查對甲狀腺結節的評估及正確處理具有重要的臨床價值。甲狀腺結節FNAC的準確性較超聲高，但兩者對甲狀腺結節的診斷都具有重要的意義，使甲狀腺疾病患者避免不必要的手術治療，對臨床具有重大的診斷價值。

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