腔內修復治療胸主動脈瘤圍術期護理中的相關風險因素分析及對策

許貴華 朱 健 朱 豫 朱水波

廣州軍區武漢總醫院心胸外科，湖北武漢 430070

隨著生活水平不斷提高及交通事故不斷增多，創傷性胸主動脈瘤（traumatic thoracic aortic aneurysm，TAA）的發病率也日趨增多。與傳統的剖胸手術相比，腔內修復術（endovascular repair，EVR）具有更小的創傷和較低的并發癥發生率。因此，EVR治療胸主動脈疾病越來越受到關注，已成為治療主動脈疾病的常用方案[1]。由于TAA發病急驟，病情變化快，導致患者在接受護理過程中存在潛在的護理風險，給護理工作帶來了很大的安全隱患。為提高護理質量，確保患者圍術期安全，降低護理風險，筆者結合收治的340例病例，總結EVR治療TAA圍術期護理中的風險相關因素，并探討其防范措施與對策。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2005年10月～2012年3月我院收治的340例因胸主動脈疾病行EVR術患者。其中，男262例，女78例；平均年齡（55.2±14.2）歲；A 型夾層動脈瘤 18例（5.3%），B 型夾層動脈瘤232例（68.2%），真性動脈瘤24例（7.1%），假性動脈瘤66例（19.4%）。入選標準：①經CT血管造影（CTA）掃描和（或）CT血管造影（CTA）檢查確診為TAA；②經EVR治療。

1.2 方法

1.2.1 術前處理方法 所有患者在入院時均獲得了主動脈創傷性動脈瘤的診斷。明確診斷后，在處理其他特殊合并外傷的同時，均按EVR作術前準備，包括止痛、控制血壓、補充血容量等治療及術前宣教、心理護理等。

1.2.2 EVR的方法 在其他合并傷病情平穩、準備完成后，在導管室進行EVR手術。在局部浸潤麻醉或全身麻醉、心電監護下，行左側肱動脈穿刺，置入動脈鞘，豬尾導管送入升主動脈備用。暴露一側股動脈并穿刺，依次置于動脈鞘、豬尾導管，在導絲牽引下送入升主動脈。造影確認主動脈破口位置后，依據CTA和DSA檢查結果選定合適大小的支架。股動脈阻斷后切開，交換0.035英寸的Amplatz超硬導絲。支架體外排氣后，沿超硬導絲將支架在透視下緩慢向前推送到主動脈弓，根據DSA所見破口位置，控制血壓下將支架釋放。退出輸送鞘，再次造影滿確認主動脈破口已封閉，無明顯內漏，用6-0 prolene線修補股動脈，并加壓包扎。

1.2.3術后處理方法 術后回ICU監護，給予預防感染、補液、止痛等治療。合并胸腔積血的，視患者呼吸功能，予以間斷分次行胸腔穿刺或閉式引流。其他系統合并傷的在呼吸、循環穩定的情況下予以積極處理。護理上給予體位、心理、飲食護理。術后1周復查主動脈CTA，確認主動脈破口修復良好，支架位置形態正常后出院。

2 結果

手術時間40～120min，平均85min，平均失血量約50mL。釋放支架后，所有患者即行胸主動脈造影證實假腔被封閉，主動脈及弓上分支血管顯影清晰、通暢。圍術期護理中的主要風險相關因素是疼痛、高血壓、體位不適等，具體統計結果見表1。

表1 EVR治療胸主動脈瘤圍術期護理中的相關風險因素

3 討論

EVR治療TAA具有創傷小、操作相對簡單、手術病死率低、適應證廣、術后短期效果優于傳統開放手術等諸多優勢。但EVR仍有許多問題有待解決，術后并發癥發生率仍較高 ，因此，加強圍術期護理，及時發現護理中的相關風險因素非常重要，給醫師提供有價值的診斷資料。

3.1 疼痛及瘤體破裂風險及防范對策

疼痛為本病突出而有特征性的癥狀，疼痛部位可在前胸、頸、喉、頜或臉、肩胛間、背甚至是腹或下肢。約96%的患者有突發、急起、劇烈而持續且不能耐受的疼痛。一旦發生，極可能引起患者情緒急躁、血壓升高致動脈瘤的破裂，后果嚴重。而對于創傷性胸主動脈，病情變化快，破裂發生率為42%～70%[2]，在術前護理更是要密切注意病情變化。嗎啡等止痛藥是首選的處理方式，同時做好心理護理。為避免上述止痛藥物成癮，間斷應用鎮靜劑如力月西也能達到一定的效果。

3.2 高血壓風險及防范對策

高血壓常見于TAA 中的主動脈夾層，沒有嚴格地控制血壓，主動脈或動脈瘤破裂的風險大約是12%，若嚴格控制血壓，則風險降低至1.5%。而血壓的升高會造成動脈瘤的破裂或動脈裂口的增大。故理想的血壓應控制收縮壓在90～110 mm Hg，老年患者或顱腦外傷患者，收縮壓的控制范圍可適度增高[3]。口服降壓藥物效果往往不理想，加用降壓迅速的硝普鈉、硝酸甘油，使用微量泵持續靜脈注入，并予持續心電監測，測血壓1次/30 min，密切觀察患者血壓變化，及時適當調整劑量是護理的關鍵。

3.3 體位不適的風險及防范對策

患者由于治療性強迫臥位、手術反應、疼痛、術后穿刺點加壓等因素，存在體位不適。分析患者體位不適原因，采取對應措施。保持床鋪柔軟、平整，在受壓部位襯以軟墊，與患者聊天，轉移患者注意力，指導患者放松肢體。

3.4 便秘的風險及防范對策

精神緊張、食物結構改變、長期臥床、排便習慣改變等因素都會導致便秘，而便秘時增加腹壓易導致TAA的破裂。因此，舒緩患者情緒并為其制訂合理飲食計劃，多食蔬菜、水果，多飲水。協助或指導患者做適當的床上活動，并指導其養成定時排便習慣。必要時給予緩瀉劑是有效的措施。

3.5 心理因素風險及防范對策

因起病突然，疼痛劇烈，且大部份患者缺乏對本病的認識，因而患者常處于煩躁不安、焦慮狀態中，而精神緊張可導致血壓升高、心率失常。這就需要我們給予患者精神安慰及心理支持，增加安全感，以免因不良心態而加重病情。這些都對患者的心理有著重大的影響，也在一定程度上影響了患者的預后和康復。針對這些情況，適當運用心理學知識和技巧與患者溝通，了解患者存在的心理問題，采取針對性措施，做好心理疏導工作，消除患者的心理障礙。

3.6 內漏風險及防范對策

內漏是EVR治療TAA疾病最常見的并發癥，分成Ⅰ～Ⅳ型[4]。少中量內漏，未引起假腔增大，僅隨診觀察。若開口較大，則可能引起新的動脈瘤破口，必要時手術治療。本組發生2例輕微內漏，均未進行特殊處理。但對于其他嚴重內漏者，臨床上護理工作者應做到細心觀察，如患者血壓降低、心率快、意識淡漠應考慮次并發癥的發生，及時報告醫生，切記不能盲目加大輸液速度、輸液量。

3.7 創口滲血的風險及防范對策

由于在EVR中需要對股動脈切開穿刺，部分患者術后需要使用抗凝劑預防血栓形成，因此股動脈穿刺部位滲血也是EVR治療胸主動脈瘤圍術期護理中的相關風險因素之一。術后常規沙袋加壓6 h或直接使用加壓器，術后2 h之內每15分鐘測足背搏動1次。囑患者在咳嗽時用手加壓傷口處，以防出血。注意觀察傷口有無出血及血腫，注意患肢保持抬高。密切觀察和及時處理是預防和減少并發癥的關鍵[5]。

3.8 神經系統并發癥風險及防范對策

EVR中，可能涉及封閉左鎖骨下動脈，這會造成左上肢甚至顱腦神經系統障礙。表現為眩暈、左上肢麻木、針刺感[6]。如果癥狀為一過性或輕微，多不用手術處理。此時可以通過轉換體位，局部功能鍛煉來改善。若癥狀嚴重，不能自行緩解，就應報告醫生，必要時手術治療。此外，EVR中使用了覆膜支架，存在血栓形成風險。血栓的脫落，往往阻塞遠端細小動脈，一旦阻塞腦動脈，會導致局部腦梗死。因此術后盡早適量使用抗凝血劑，是預防這一風險的有效措施。

3.9 感染風險及防范對策

由于存在手術創面、機體免疫能力降低、衛生習慣不良，患者存在感染的風險。為有效防范感染，術前備皮對患者做好衛生宣教，保持手術部位清潔，定時通風，保持空氣溫、濕度的穩定，并定期進行空氣、地面、床單消毒。注意觀察創口有滲血及時報告醫生，做到早發現、早處理。

TAA發病急驟，治療復雜，因此加強圍術期護理，及時發現護理中的相關風險因素非常重要，給醫師提供有價值的診斷資料。制訂出周密細致的護理計劃、總結護理解決問題的對策是降低意外事件，預防和早期發現并發癥的關鍵，對改善TAA患者的預后有著重大意義。

[1]朱健，郗二平，朱水波.腔內修復術治療主動脈弓部動脈瘤的研究現狀[J].國際外科學雜志，2012，39（8）：559-562.

[2]朱健，郗二平，朱水波，等.犬主動脈弓部創傷性動脈瘤模型的建立[J].臨床外科雜志，2012，20（9）：656-658.

[3]Hemmila MR，Arbabi S，Rowe SA，et al.Delayed repair for blunt thoracic aortic injury：is it really equivalent to early repair?[J].J Trauma，2004，56（1）：13-23.

[4]Schurink GW，Aarts NJ，Van Baalen JM，et al.Stent attachment siterelated endoleakage after stent graft treatment：An in vitro study of the effects of graft size，stent type，and atherosclerotic wall changes[J].J Vasc Surg，1999，30（4）：658-667.

[5]劉永娥.頸動脈支架成形術并發癥的觀察和護理措施[J].實用醫學雜志，2009，25（8）：1328-1329.

[6]司逸，符偉國，王玉琦.胸主動脈腔內修復術封堵左鎖骨下動脈的前瞻性研究[J].中華外科雜志，2009，47（24）：1868-1872.