全麻加硬膜外阻滯在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用

白清林，閻文正，王錦波，盧文獻(xiàn)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)以其具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)在臨床上已廣泛應(yīng)用，但術(shù)中CO2氣腹、特殊體位及疼痛等刺激引起的強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不良影響［1］。術(shù)中合理控制血壓減少手術(shù)野出血，保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，術(shù)畢蘇醒快速、安全，顯得尤為重要。本文將采用全麻(全身麻醉)加硬膜外阻滯應(yīng)用于LC進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇擇期行LC的患者40例，ASAI～Ⅱ級(jí)，性別不限，年齡24～60歲，體重55～80 kg，無(wú)明顯心、肺、肝、腎功能異常及免疫、內(nèi)分泌疾病史，未接受過(guò)影響免疫及內(nèi)分泌功能的治療。隨機(jī)分為2組:Ⅰ組采用全麻聯(lián)合硬膜外阻滯，Ⅱ組為對(duì)照組，采用瑞芬太尼和丙泊酚全憑靜脈麻醉，每組20例。

1．2 麻醉方法 麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g。患者入室后監(jiān)測(cè) ECG、HR、NIBP、SpO2、PETCO2，開(kāi)放上肢靜脈，面罩吸氧。Ⅰ組患者先行T8～9硬膜外穿刺置管，注入試驗(yàn)量2%利多卡因5 ml，待出現(xiàn)感覺(jué)阻滯平面后追加0.5%丁哌卡因5～10 ml，麻醉平面控制在T4～T12。Ⅰ、Ⅱ組患者均采用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，丙泊酚1.5～2.5 mg/kg及阿曲庫(kù)銨0.5 mg/kg靜脈注射誘導(dǎo)后氣管插管控制呼吸。靜脈泵注丙泊酚4～6 mg/kg·h、瑞芬太尼5～10μg/kg·h和阿曲庫(kù)銨維0.5～1 mg/kg·h。機(jī)械通氣潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率12次/min，呼∶吸=1∶2，維持 PETCO235～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。補(bǔ)液按常規(guī)原則進(jìn)行，未輸血。手術(shù)結(jié)束前5min停注丙泊酚、阿曲庫(kù)銨，術(shù)畢停瑞芬太尼。待患者清醒、自主呼吸和潮氣量恢復(fù)滿意后拔除氣管導(dǎo)管。

1．3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 觀察患者入室后(T1)、麻醉后(T2)、氣腹時(shí)(T3)、氣腹后10 min(T4)、術(shù)后15 min(T5)各時(shí)點(diǎn)血壓、心率、全麻藥用量及術(shù)畢停藥后患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、指令性反應(yīng)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示，顯著性分析采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組年齡、性別、體重、手術(shù)時(shí)間、失血量均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

2.2 兩組患者心率(HR)和平均動(dòng)脈壓(MAP) 在T3、T5時(shí)Ⅱ組患者HR、MAP顯著高于Ⅰ組(P＜0.05或P＜0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組LC患者各時(shí)點(diǎn)HR和MAP±s)

表1 兩組LC患者各時(shí)點(diǎn)HR和MAP±s)

注:與Ⅰ組比較，Δp＜0.05，ΔΔp＜0.01

指標(biāo) T1 T2 T3 T4 T5 H R(次/min)△△Ⅰ組 83.2±7.8 64.4±6.9 63.7±7.3 65.5±7.8 75.8±6.9Ⅱ組 81.5±8.6 65.8±7.6 69.6±8.5△ 66.4±7.3 82.5±7.3△△MAP(mmHg)Ⅰ組 86.3±6.7 71.5±4.6 83.6±6.9 82.9±7.8 85.4±7.6Ⅱ組 85.6±7.3 72.1±5.6 88.5±7.8△△ 83.6±8.1 92.3±6.8

2.3 兩組患者全麻藥用量 Ⅰ組患者瑞芬太尼、丙泊酚、阿曲庫(kù)銨等用量均顯著少于Ⅱ組(P＜0.05或P＜0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組LC患者術(shù)中麻醉藥用量±s)

表2 兩組LC患者術(shù)中麻醉藥用量±s)

注:與Ⅰ組比較，Δp＜0.05 ，ΔΔp＜0.01;

組別 n 瑞芬太尼(μg) 丙泊酚(mg) 阿曲庫(kù)銨(mg)Ⅰ組20 140±45 105±39 40±18Ⅱ組 20 175±51ΔΔ 126±43Δ 48±21Δ

2.4 患者蘇醒時(shí)間 Ⅰ組患者與Ⅱ組相比，蘇醒時(shí)間明顯減少(P＜0.05)。Ⅰ組自主呼吸恢復(fù)快，拔管時(shí)間短，且患者定向力恢復(fù)迅速，見(jiàn)表3。

表3 兩組LC患者蘇醒時(shí)間±s)

表3 兩組LC患者蘇醒時(shí)間±s)

注:與Ⅱ組比較，Δp＜0.05

組別 n 自主呼吸恢復(fù)時(shí)間(min)拔管時(shí)間(min)指令性反應(yīng)時(shí)間(min)定向力恢復(fù)時(shí)間(min)Ⅰ組 20 2.5±2.1 3.8±3.3△ 5.2±3.1△ 6.8±1.9△20 3.2±2.3 4.9±3.5 6.8±3.6 7.8±2.3Ⅱ組

3 討論

腹腔鏡手術(shù)患者的麻醉管理與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)所不同的地方就是腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹所造成的患者生理功能的變化，最明顯的就是高碳酸血癥，氣腹導(dǎo)致腹壓升高引起的腹脹以及由CO2氣體刺激膈肌所造成的不適［2］。腹腔鏡手術(shù)患者心血管反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)較大，要求術(shù)中在保證患者無(wú)痛、無(wú)知曉的同時(shí)，最大限度地保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并減少應(yīng)激反應(yīng)，以快速清醒，早期拔管［3］。近年來(lái)臨床上應(yīng)用硬膜外復(fù)合全身麻醉方法與日俱增，其優(yōu)點(diǎn)為術(shù)中減少全麻藥用量，利于患者較早蘇醒、呼吸恢復(fù)和拔管，術(shù)后保留硬膜外導(dǎo)管行鎮(zhèn)痛治療，能有效地減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［4］。本文結(jié)果顯示，氣腹時(shí)單純?nèi)榻M的心率和血壓顯著升高，而全麻復(fù)合硬膜外阻滯組比較平穩(wěn)，提示單純?nèi)橹荒芤种拼竽X皮層邊緣系統(tǒng)或下丘腦對(duì)大腦皮層的投射系統(tǒng)，而不能有效地阻斷手術(shù)區(qū)域傷害性刺激向神經(jīng)中樞的傳導(dǎo)［5］。而硬膜外阻滯阻斷了傷害性刺激的傳入，應(yīng)激不易產(chǎn)生。隨著麻醉的調(diào)控，在氣腹10 min的時(shí)候，兩組心率和血壓差異不明顯。為抑制手術(shù)所引起的應(yīng)激反應(yīng)，單純?nèi)榻M要用更多的麻醉藥加深麻醉才能維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，本文單純?nèi)榻M所用的全麻藥顯著多于全麻復(fù)合硬膜外阻滯組，而術(shù)畢患者蘇醒、拔管時(shí)間也顯著長(zhǎng)于全麻復(fù)合硬膜外阻滯組。瑞芬太尼和丙泊酚都是分布迅速、半衰期短的全麻藥物，被廣泛用于快通道麻醉［5］。瑞芬太尼是一種新型超短效的μ型阿片受體激動(dòng)劑，靜脈給藥起效快，其化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有獨(dú)特的酯鍵，容易被血和組織中的非特異性酯酶代謝，因而清除迅速。由于瑞芬太尼停藥后血藥濃度迅速下降，蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)會(huì)不穩(wěn)定［6］。本文結(jié)果與之一致，單純?nèi)榻M術(shù)畢拔管后的心率、血壓顯著高于全麻復(fù)合硬膜外阻滯組。有研究報(bào)道，術(shù)畢將瑞芬太尼靶濃度降至1.5μg/L繼續(xù)輸注，能一定程度控制蘇醒期和拔管時(shí)的心率、血壓升高，嗆咳發(fā)生率明顯降低，并未發(fā)生呼吸抑制等不良反應(yīng)［7］。總之，瑞芬太尼－丙泊酚全憑靜脈麻醉和硬膜外阻滯復(fù)合全麻都適合LC的麻醉，而硬膜外阻滯復(fù)合全麻能使術(shù)中所需全麻藥明顯減少，蘇醒迅速，拔管早，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，降低呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，是LC手術(shù)時(shí)較好的麻醉方法［8］。

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