腹腔鏡Warshaw法與Kimura法保脾胰體尾切除的臨床對照研究

呂國悅 王廣義 蔣超 紀柏 王英超 邱偉 孫曉東 劉亞輝

·經(jīng)驗交流·

腹腔鏡Warshaw法與Kimura法保脾胰體尾切除的臨床對照研究

呂國悅 王廣義 蔣超 紀柏 王英超 邱偉 孫曉東 劉亞輝

聯(lián)合脾切除的胰體尾切除是治療胰腺體尾部良性及低度惡性腫瘤的一種行之有效的方法[1]。但隨著對脾臟免疫功能研究的深入[2]以及保留正常器官的要求，越來越多的病例選擇保脾。保脾的方法包括保留脾血管的Kimura法和切除脾血管、保留胃短血管的Warshaw法[3]，究竟哪一種方法更好尚存在爭議。Kimura法可以保留正常的解剖結構，但手術時間較長，手術風險較高，術中易并發(fā)不可控制的出血。Warshaw法雖然可以縮短手術時間、降低術中出血的風險[4]，但術后有并發(fā)脾梗死、脾膿腫、門靜脈高壓癥及胃底靜脈曲張的風險[5]。本研究回顧性分析腹腔鏡保脾胰體尾切除的兩種手術方法的圍手術期及遠期預后之間的差異，現(xiàn)報道如下。

一、資料與方法

1．臨床資料：收集2007年8月至2012年7月吉林大學白求恩第一醫(yī)院肝膽胰外科實施的23例腹腔鏡保脾胰體尾切除患者的臨床、圍手術期及隨訪資料。7例術前檢查提示腫塊遠離脾門，但與脾血管關系密切，成功實施Warshaw法。16例擬行Kimura法，其中2例因術中出血無法控制，1例因侵犯其他臟器需聯(lián)合臟器切除而中轉開腹，不予入組。1例術中見腫塊與脾血管關系密切改行Warshaw法而歸于Warshaw法組。術后對患者進行隨訪，內容包括一般臨床檢查、血常規(guī)、增強CT或核磁共振檢查等。

2．手術方法：腹腔鏡保留脾血管胰體尾切除的Kimura法詳見文獻[6]。Warshaw法的不同之處在于顯露胰腺體尾部時較少地游離脾周韌帶，尤其注意保護脾臟上下極的血管，并在切除脾血管前預先夾閉胰腺段脾動脈5 min，觀察脾臟血運情況，如脾臟顏色無明顯改變，再以Endo-GIA離斷胰腺的同時離斷脾血管，并在遠離脾門處處理脾動、靜脈，防止損傷二級脾蒂。

二、結果

20位患者成功實施腹腔鏡保脾胰體尾切除術，其中Kimura法組12例，Warshaw法組8例。兩組患者的性別、年齡、身體質量指數(shù)(BMI)及腫瘤大小間比較，差異無統(tǒng)計學意義(表1)。全組患者總的并發(fā)癥發(fā)生率為35%，其中胰漏的發(fā)生率為25%。兩組患者的圍手術期輸血、住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，但Warshaw法的手術時間和術中出血量顯著低于Kimura組(表1)。病理檢查結果顯示，實性假乳頭狀瘤4例，神經(jīng)內分泌腫瘤4例，漿液性囊腺瘤3例，黏液性囊腺瘤3例，異位脾2例，胰腺囊腫3例，胰腺假性囊腫1例。

表1 兩組患者臨床資料的比較

術后隨訪至少6個月，最長1例隨訪18個月。1例中轉行Warshaw法的患者術后1周出現(xiàn)局限性脾梗死，無臨床癥狀，經(jīng)非手術治療而治愈，1例患者術后6個月復查胃鏡發(fā)現(xiàn)胃底靜脈曲張，但無破裂出血。其余患者均無臨床癥狀。

討論隨著越來越多的胰腺體尾部良性、低度惡性腫瘤采取手術治療，切脾的手術方法越發(fā)受到爭議。除了較高的無辜性脾切除率[7]外，圍手術期及遠期感染的發(fā)生率較高[4]以及術后出現(xiàn)血液黏滯[8]、甚至并發(fā)腫瘤[9]等因素使越來越多的專家提倡保留脾臟的手術方式。保留脾臟的方法主要有兩種，一種是分離胰腺與脾血管間的分支，保留脾血管的Kimura法，另一種則是切除脾動、靜脈，保留胃短血管的Warshaw法。由于Warshaw法術后易并發(fā)脾梗死，術者較難選擇行此術式。

根據(jù)解剖學，脾臟有脾血管和胃短血管、胃網(wǎng)膜右血管及胃后血管兩套血供系統(tǒng)。離斷脾動脈后，來自胃區(qū)的逆向血流經(jīng)胃短動脈、胃網(wǎng)膜右動脈及胃后動脈供應脾臟，脾臟的靜脈血沿上述動脈對應的靜脈經(jīng)胃區(qū)流向門靜脈。雖然脾臟總血流量有所降低，但基本可以維持脾臟的血供，并能保持脾臟的生理功能和新陳代謝，這是切除脾血管保脾胰體尾切除術的解剖學基礎。因此Warshaw手術成功的關鍵在于保護上述動、靜脈血管的完整性，手術操作時盡量減少脾周韌帶的離斷，要在脾動、靜脈血管發(fā)出二級脾蒂前將其離斷，即遠離脾門離斷脾動、靜脈。在離斷脾臟血管前先行以動脈夾夾閉脾動脈，觀察脾臟顏色，如無明顯變化則可以離斷脾血管，如顏色變化明顯，則嘗試進行Kimura法，或直接行切除脾臟的胰體尾切除。

腹腔鏡保脾胰腺體尾部腫瘤切除的適應證為胰腺體尾部良性及低度惡性的腫瘤，未侵犯脾臟者。術前根據(jù)影像學檢查的結果，注重胰腺腫瘤與脾門、脾血管之間的關系，如腫物與鄰近組織及血管界限較清晰，以Kimura法作為首選，因其保留脾臟正常的結構與功能，避免發(fā)生脾梗死及胃底靜脈曲張的發(fā)生。對于遠離脾門的胰腺體尾部腫瘤，若與脾血管關系密切者則選擇Warshaw法，以避免脾臟切除的相關并發(fā)癥。Fernandez Cruz等[10]比較了Kimura法與Warshaw法的腹腔鏡胰體尾切除術，建議對腫塊或胰腺無法與脾血管分離者，或在保留脾血管的過程中發(fā)生不可控制的出血時改行Warshaw法以保留脾臟，但術后脾梗死的發(fā)生率為16.6%。戴存才等[11]認為，切除脾血管后由于脾臟血供的側支循環(huán)的建立，胃網(wǎng)膜左靜脈及胃短靜脈局部的壓力增加可能導致胃底靜脈曲張，甚至破裂導致上消化道出血。Miura等[12]報道10例開腹切除脾血管保脾胰腺遠端切除術后胃周及黏膜下靜脈曲張的發(fā)生率分別為70%和20%，但僅1例患者在術后6年半后出現(xiàn)胃底靜脈曲張破裂出血。Tien等[13]報道37例行開腹切除脾血管保脾胰腺遠端切除術后靜脈曲張的發(fā)生率為37.8%，但無1例發(fā)生破裂出血。

本研究結果顯示，采用Kimura法或Warshaw法的兩組患者的術后住院天數(shù)及術后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，但采用Warshaw法可以明顯降低手術時間，減少術中出血。僅中轉Warshaw法的1例患者術后1周發(fā)現(xiàn)局限性脾梗死，可能在行Kimura法時未刻意去保留脾臟周韌帶有關。

總之，我們認為，胰體尾良性腫瘤及邊界清楚的早期惡性腫瘤適合行腹腔鏡遠端胰腺切除，保留脾臟并不增加手術風險及術后并發(fā)癥，對于合適的病例采用Warshaw法可以提高保脾的成功率。Kimura法及Warshaw法兩種保脾方法各有其特色，需根據(jù)臨床實際情況，以Kimura法作為首選，Warshaw法作為必要的補充。由于本組樣本量較小，還需更多的病例結累。

[1] Nathan H, Cameron JL, Goodwin CR, et al. Risk factors for pancreatic leak after distal pancreatectomy. Ann Surg, 2009,250:277-281.

[2] Kruetzmann S, Rosado MM, Weber H, et al. Human immuno-globulin M memory B cells controlling streptococcus pneumonia infections are generated in the spleen. J Exp Med, 2003,197:939-945.

[3] Warshaw AL. Conservation of the spleen with distal pancreatectomy. Arch Surg, 1988,123:550-553.

[4] Warshaw AL. Distal pancreatectomy with preservation of the spleen. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2010,17:808-812.

[5] Miura F, Takada T, Asano T, et al. Hemodynamic changes of splenogastric circulation after spleen-preserving pancreatectomy with excision of splenic artery and vein. Surgery, 2005,138:518-522.

[6] 王廣義， 呂國悅， 邱偉，等. 腹腔鏡保脾遠端胰腺切除術. 中華普外科雜志, 2011,2611:962-963.

[7] 曲輝. 胰腺腫瘤手術方式的新進展. 中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8:88-89.

[8] Miura F, Takada T, Asano T, et al. Hemodynamic changes of splenogastric circulation after spleen-preserving pancreatectomy with excision of splenic artery and vein. Surgery, 2005,138:518-522.

[9] Linet MS, Nyrén O, Gridley G, et al. Risk of cancer following splenectomy. Int J Cancer, 1996,66:611-616.

[10] Fernández-Cruz L, Martinez I, Gilabert R, et al. Laparoscopic distal pancreatectomy combined with preservation of spleen for cystic neoplasms of pancreas. J Gastrointest Surg, 2004,8:493-501.

[11] 戴存才，苗毅，陳建敏，等．保留脾和脾動靜脈胰體尾切除9例臨床分析．中國實用外科雜志，2007，27：978-980．

[12] Miura F, Takada T, Asano T, et al. Hemodynamic changes of splenogastric circulation after spleen-preserving pancreatectomy with excision of splenic artery and vein. Surgery, 2005,138:518-522.

[13] Tien YW, Liu KL, Hu RH, et al. Risk of varices bleeding after spleen-preserving distal pancreatectomy with excision of splenic artery and vein. Ann Surg Oncol, 2010,17:2193-2198.

2012-11-22)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.04.022

130021 長春，吉林大學白求恩第一醫(yī)院肝膽胰外科

劉亞輝，Email:jameschill2@yahoo.com.cn