局麻效果欠佳術中使用瑞芬太尼的鎮痛觀察

肖成志 張永梅 方萌

局麻效果欠佳術中使用瑞芬太尼的鎮痛觀察

肖成志 張永梅 方萌

瑞芬太尼；局麻手術；鎮痛

我科局麻手術例數占全部住院手術例數的四分之一。過去，局麻手術主要是手術醫生負責手術部位局部麻醉封閉，麻醉醫生不參與麻醉實施。手術過程中經常出現局麻藥阻滯不完善，患者無法配合，影響手術的進行，甚至有的患者強烈要求暫停或終止手術。手術醫生有時給肌注杜非或氟芬合劑，效果不佳，往往造成醫患關系緊張。手術疼痛給患者造成的痛苦及恐懼心理往往終身難忘。我科從2007年開始要求麻醉科對于局麻效果欠佳的患者，麻醉醫生參與手術麻醉止痛，在不行氣管插管的情況下給以咪唑安定、瑞芬太尼進行鎮痛處理，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇局麻手術患者局麻效果欠佳，手術醫生求助麻醉醫生的患者68例，年齡16～56歲，ASA Ⅰ～Ⅱ級。手術類型包括腮腺淺葉腫瘤切除術、頜下腺摘除術、乳突根治術、鼻內鏡下鼻竇手術、上頜竇根治術、鼻中隔偏曲矯正術、下頜骨骨折切開復位內固定術等。我們將這些患者隨機分為兩組：瑞芬太尼組(A組)和氟芬組(B組)。兩組患者年齡、體重及手術時間、身體狀況無明顯性差異。

1.2麻醉方法 A組給以咪唑安定0.1 mg/kg靜脈注射，將瑞芬太尼首次輸注濃度設置為0.75 μg/kg緩慢靜脈注射(60 s以上)。待輸注完畢后隨后暫停輸注，觀察患者呼吸是否收到影響，如患者呼吸正常，則再將輸注濃度設置為0.75 μg/kg輸注一次觀察患者呼吸是否受到影響，如患者呼吸正常，隨后以瑞芬太尼0.15 μg/(kg·min)持續靜脈輸注至手術結束(選用北京思路高TCI-Ⅰ型注射泵)。B組給以氟芬合劑(Innovar)4 ml靜脈注射。兩組患者皆在給藥前均用麻醉呼吸機面罩下給純氧面罩通氣1 min[3]，術中予氧氣吸入，出現呼吸抑制給以輔助呼吸。

1.3觀察指標 ①麻醉效果分級：優，手術期間完全耐受無肢體活動，患者安靜，血壓、心率變化不明顯；良，患者手術繼續進行時基本耐受，可出現無礙操作的肢體活動，血壓、心率變化較輕；差，為患者仍不能耐受手術操作，肢體亂動，手術無法進行，血壓、心率變化較大。②監測：局麻下手術不能進行時，麻醉醫生用藥后，手術進行2 min時 收縮壓(SBP)，舒張壓(DBP)，心率(HR)，血氧飽和度(SpO2)，呼吸頻率(RR)的變化，并觀察和記錄輔助呼吸的例數。

2 結果

①兩組患者給以實施麻醉后，疼痛皆有不同程度的減輕，特別是A組麻醉效果滿意者(優+良)94.12%，而B組麻醉效果滿意者(優+良)74.47%，兩組間麻醉效果差異有統計學意義(P<0.05)見表1。②麻醉醫生實施麻醉前后，SBP、DBP、HR、RR的兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)見表2。 A、B兩組呼吸抑制無統計學差異，見表3。

3 討論

手術醫生行局麻手術因疼痛而求助麻醉醫生，多是手術進行了一部分，手術難度比預期較大，或患者耐受力差等因素。這時如改變麻醉方式，因術中體位無法變動，只得改為全麻氣管插管,一方面是患者包括手術醫師不愿接受，再就是蘇醒時間延長，插管引起的并發癥也較多。

A組給以咪唑安定，咪唑安定有鎮靜、催眠、順行性遺忘的作用[4]。瑞芬太尼靜脈注射后，并給以瑞芬太尼持續輸注，患者多數能進入嗜睡狀態，加之瑞芬太尼止痛效果滿意，比芬太尼鎮痛效果強，起效快，1 min即達血腦平衡[1]。瑞芬太尼在體內持續時間短，清除快，清除期3～10 min，在體內無蓄積作用[2]。TCI能將藥物準確輸注到靶濃度，但它每次設定靶濃度后會重新輸注一次靶劑量。本研究預設瑞芬太尼首次輸注濃度為1.5 μg/kg，考慮到瑞芬太尼常見副作用是呼吸抑制，采用分次觀察、靶控輸注，即保證給藥濃度，也有效減少了呼吸抑制的發生。本研究仍有一些患者出現輕微呼吸抑制，但瑞芬太尼作用時間短，采用預先給氧方法即使患者不呼吸2～3 min動脈血氧分壓仍高于清醒水平[3]。輕微呼吸抑制患者均可通過喚醒、手術刺激而恢復。手術患者能很快蘇醒，加上咪唑安定的鎮靜作用，患者淺麻醉狀態，手術醫生也樂于接受，值得我們臨床推廣。部分患者還有惡心、嘔吐發生，可對癥處理。

表1 兩組患者麻醉效果情況比較(例)

注：B組與A組相比，*P<0.05

表2 麻醉醫生介入麻醉前后觀察指標

注：與給藥前比較*P<0.05，B組與A組比較△P<0.05

表3 兩組患者輔助呼吸對比(例)

[1] 郭向陽,易杰,葉鐵虎,等.瑞芬太尼用于術中麻醉.中國醫學科學學院學報,2004,2：68.

[2] 耿志宇,許幸.瑞芬太尼的臨床藥理學.《國外醫學》麻醉學與復蘇分冊,2004,25：203.

[3] 徐啟明，李文碩主編.第1版.臨床麻醉學，2000,6,55.

[4] 徐啟明，李文碩主編.第1版.臨床麻醉學，2000,6,27.

441200 棗陽市第一人民醫院

肖成志 E-mail：xczzymdd@126.com