急性一氧化碳中毒后遲發性腦病患者吞咽障礙的原因分析及康復護理

羅彩甜

急性一氧化碳中毒后遲發性腦病患者吞咽障礙的原因分析及康復護理

羅彩甜

目的探討“三聯療法”(高壓氧常規治療+針灸治療+手法按摩)對急性一氧化碳中毒后遲發性腦病(簡稱“DEACMP”)吞咽障礙患者吞咽功能的影響。方法將94例DEACMP吞咽障礙患者隨機分為治療組(47例)和對照組(47例)，2組患者仍以高壓氧常規治療為主，治療組采用“三聯療法”，對照組進行常規護理。2組患者均采用洼田氏飲水實驗判斷吞咽障礙的程度，分別在患者入院前和治療后對吞咽功能進行評價，比較2組患者治療后的吞咽功能恢復優良率。結果治療組吞咽功能恢復優良率明顯高于對照組，差異有統計學 意義(P<0.01)。結論在高壓氧常規治療的基礎上，輔以針灸治療+手法按摩之康復護理，可以促進DEACMP患者吞咽功能的改善，保證營養供應，減少并發癥，提高日常生活能力。

DEACMP；三聯療法；吞咽障礙；康復；護理

急性一氧化碳中毒后遲發性腦病(Delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning，以下簡稱“DEACMP”)，是指吸入含碳物質燃燒不完全而產生的有毒氣體(抑制呼吸酶素血紅蛋白的窒息性毒氣)，部分中重度患者昏迷超過4 h以上，經救治清醒后經過一段“假愈期”(2～60 d)，又出現一系列以癡呆、精神癥狀和錐體外系表現為主的神經系統疾病[1]。

本科對DEACMP患者采用高壓氧 (HBO)常規治療+ 針灸治療+手法按摩之康復護理(以下簡稱“三聯療法”)，取得了良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2009年3月至2013年3月，本科共收治DEACMP患者94例，均參照1998 年一氧化碳中毒(COP)診斷討論會制定的診斷標準[2]，并經顱腦計算機體層攝影(CT)和顱腦磁共振成像(MRI)確診為DEACMP。94例患者臨床主訴均伴有飲水嗆咳、進食困難等吞咽障礙，急性期昏迷時間3 h～4 d，假愈期4～52 d，平均28.6 d。94例患者按住院順序隨機分成2組，治療組47例，男性30例，女性17例，年齡55～86歲，平均年齡(65.3±7.8)歲；對照組47例，男32例，女15例，年齡52～87歲，平均(63±8.6)歲。2組患者在年齡、性別、病情及吞咽障礙等方面均差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。對照組僅采用高壓氧 (HBO)常規治療，治療組采用“三聯療法”，經2個療程(每個療程2周)后，對照組有1例中途放棄康復治療，本科對93例入選患者的吞咽功能進行評定。

1.2治療方法

1.2.1對照組 對照組采用高壓氧 (HBO)常規治療和護理，對嚴重吞咽障礙的患者給予鼻飼流質飲食，未給予針灸治療和手法按摩康復訓練護理。

1.2.2治療組 ①針灸治療。在高壓氧 (HBO)常規治療的基礎上，聘請廣西中醫學院針灸專家進行針灸治療指導，并與本院中醫科會診，對治療組DEACMP患者進行針灸治療，以達醒神開竅、通調髓海之功。②手法按摩：a.心理護理。在進行手法按摩之前，首先要與患者充分交流，了解心理狀態，讓患者積極配合康復訓練。醫務人員多深入病房，熱情與家屬交談，及時發現問題；向患者及家屬耐心說明當前病情及應主動配合的事項，使患者樹立戰勝疾病的信心。b.基礎訓練。一是發音訓練。囑患者張口發“啊”音，閉口后雙唇突出發“嗚”音，也可指導患者縮唇做吹口哨動作，誘導發音。2次/d，每次10 min；二是吸吮訓練。將患者手洗凈，取無菌紗布將其食指包繞放于口中，讓患者模仿吸吮動作。然后囑患者張口，輕吸一口氣閉口，使雙頰部充滿氣體，做鼓腮、吹氣動作。2次/d，每次10 min；三是伸舌訓練。囑患者向前及左右兩側盡力伸舌，先舔下唇及左右口角，轉至舔上唇及硬腭部，再將舌縮回，閉口后上下牙齒互叩及咀嚼10次。若患者不能自行伸舌，護士可用紗布輕輕把持其舌，進行上、下、左、右運動，反復8～10次，將舌還回原處，輕托下頜閉口，以磨牙咬動10次。分別于三餐前進行，每次5 min。c.吞咽訓練。一是咽部冷刺激和空咽運動：用冰過的棉棒(最好是5%葡萄糖溶液浸濕后冷凍)輕輕刺激咽后壁、軟腭及舌根，以提高軟腭和咽部的感覺，每日三餐前各做1次，然后囑患者做空咽動作數次，誘發吞咽反射發生；二是強化咳嗽，模擬吞咽：深吸氣→屏氣→吞咽唾液→呼氣→咳嗽，防止因咽喉部閉鎖效果不好而引發嗆咳，建立排除氣管異物的防御能力；三是吞咽反射訓練：用手指上下摩擦甲狀腺軟骨及下頜皮膚，引起下頜的上下運動和舌體前后運動，繼而引起吞咽反射，為攝食訓練作準備。③ 攝食訓練:a.進食體位。身體盡量坐直，頭稍前傾，身體傾向健側30°。偏癱側肩部墊起，不能坐起者取軀干抬高30°仰臥位，頭前屈，膝關節下放一枕頭。進食時將頭轉向麻痹一側，使食物繞過喉前面的一側，提高咽對食團的推動力，防止食物返流。b.食物選擇。食物選擇應根據吞咽困難的程度及階段，本著先易后難原則選擇，可從蛋糕、豆腐腦、米糊等半固體食物開始，逐步增加到固體飲食，進而過渡到普通飲食。同時兼顧患者的飲食習慣，食物的營養成分及色、香、味、溫度等。c.進食量。選擇適宜的一口量進食(正常人約20 ml)，一般先以少量(一湯匙約3～4 ml)試探，然后酌情增加，每次進食時，囑患者反復吞咽數次，以免食物殘積過多引起誤吸。d.喂食方法。做好進食準備工作，保持進食環境安靜、舒適、心情愉快，清潔口腔后用拇指指腹環行按摩面頰部5 min，做咀嚼肌群的訓練。囑患者調整好呼吸，先用湯匙盛少量食物放在患者舌后部并輕輕壓下，以刺激知覺，促進舌體運動。

1.3洼田氏飲水試驗[3]讓患者按習慣喝下30 ml溫開水，根據飲水結果，按以下標準進行分級評定。Ⅰ級(優)能不嗆地1次飲完30 ml溫開水；Ⅱ級(良)分2次飲完，無嗆咳、停頓；Ⅲ級(中)能1次飲完，但有嗆咳；Ⅳ級(可)分2次或2次以上飲完，但有嗆咳；Ⅴ級(差)屢屢嗆咳，不能全部飲完。

1.4統計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行分析，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.01為差異有統計學意義。

2 結果

治療組比對照組吞咽功能明顯恢復，效果優良，且吸入性肺炎(治療組8例，對照組23例)較對照組減少了33%，生活自理能力(治療組31例，對照組18例)提高了27%，這說明“三聯療法”對吞咽障礙的恢復有很大幫助，具有顯著臨床效果。

表1 2組患者治療后吞咽功能評定比較(例)

注:χ2=15.389，P<0.01

3 討論

3.1多數學者認為[4]，DEACMP引起的吞咽功能障礙主要由于中樞神經系統損傷所致。中樞神經系統對缺氧最敏感，先是血管痙攣，血管壁細胞變性，然后血管運動神經麻痹，血管擴張到閉鎖性動脈內膜炎，導致腦缺氧。急性一氧化碳中毒后可再發生中樞神經系統的再氧化損傷，不飽和脂肪酸降解，從而引起中樞神經系統脫髓鞘，致使腦白質中的上下傳導束功能嚴重受損，不能維持正常的運動感覺功能和網狀結構上行激活系統的功能，導致精神智能障礙。

3.2通過手法按摩，結合針灸治療，加強吞咽功能訓練，一方面可加強舌和咀嚼肌的靈活性和協調性，并反射性刺激中樞神經系統使神經網絡重組及側支芽生，皮質感覺區擴大；另一方面可防止咽部肌群發生廢用性萎縮，提高神經系統的興奮性，實現吞咽反射的恢復與重建，盡早恢復吞咽功能。

3.3關注心理護理對神經功能康復的作用[5]。吞咽障礙是DEACMP患者常見的并發癥，主要表現為食物滯留在口腔中或有誤吸或在進食時出現嗆咳，易造成患者腹瀉、脫水，營養不良及吸入性肺炎，嚴重者可引起窒息而危及生命。早期對DEACMP患者進行康復護理至關重要。醫護人員要做好家屬康復訓練宣教，指導家屬制定出院后家庭康復訓練計劃，減輕悲觀失望、恐懼焦慮等不良情緒的影響，積極參與康復訓練。

[1] 吳秀云，袁麗芳,吳曉英，等.高壓氧綜合治療一氧化碳中毒后遲發性腦病患者護理體會.鄖陽醫學院學報，2006，25(5)：314.

[2] 馬青云.一氧化碳中毒遲發性腦病的高壓氧治療及護理.山東醫藥雜志，2010，50(45)：63.

[3] 曾志.康復護理對腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能的影響.當代護士雜志，2011，20(10)：107.

[4] 何西鋼，徐東.急性一氧化碳中毒后遲發性腦病的發病機制及治療進展.山東醫學高等專科學校學報，2009，31(1)：45.

[5] 楊明正,徐大雄.一氧化碳中毒后遲發性腦病病因分析.按摩與康復醫學，2012，3(26)：89.

547600 廣西壯族自治區河池市鳳山縣人民醫院內一科