高頻超聲在膝關節色素沉著絨毛結節性滑膜炎中鑒別診斷的臨床應用

河北省唐山市豐潤區人民醫院（064000）田曉芳 馬秀清 田國華 鄭艷杰

色素沉著絨毛結節性滑膜炎（pigmented villonodular synovifis，PVNS）是一種比較少見的發生在滑膜的破壞增生性疾病，特點是滑膜的過度增生，伴有含鐵血黃素沉著，可侵蝕關節、滑膜和腱鞘等組織[1]。膝關節是好發關節，臨床診斷主要依靠查體、MRI和關節鏡探查，但價格昂貴，操作復雜，鑒別診斷困難。我科在2005年～2011年共收治12例PVNS患者，均行膝關節MRI和高頻超聲進行鑒別檢查以及關節鏡探查并行滑膜切除[2]，并將切除的滑膜組織做病理檢查，證實其中1例為膝關節滑膜脂肪瘤病，其余11例符合PVNS病變。

1 材料與方法

1.1 一般資料 2005年3月～2011年12月，觀察12例患者，其中男性7例，女性5例，年齡27～63歲；左膝8例，右膝4例；臨床表現為不同程度的膝關節腫脹，查體有積液，浮髕試驗陽性，7例患者伴有疼痛，其余患者疼痛不明顯。超聲檢查前均行關節穿刺為血性關節液，考慮為PVNS，又行MRI檢查T1和T2為不均勻的低信號區域，報告為膝關節PVNS。

1.2 儀器與方法 應用日本ALOKAα10型超聲診斷儀，線陣探頭頻率為7～10 M H z。采用直接檢查法，膝關節屈曲30～45°，即將涂有藕合劑的探頭放置在髕上，用超聲探頭進行縱向及橫向檢查，依次掃查各層組織結構，觀察關節內部關節囊、滑膜、韌帶情況，并用多普勒掃查血流情況，與健側對照。血流按照Alder分級[3]：0級，腫塊內無血流信號；Ⅰ級，少量血流，可見1～2個點狀或細短棒狀血流；Ⅱ級，中量血流，可見3～4個點狀血流或者一個較長血流；Ⅲ級，多量血流，可見5個以上血流或2個以上較長血流。12例患者均行關節鏡滑膜切除，切下的滑膜組織送病理檢查。

2 結果

12例患者高頻超聲均顯示為滑膜增厚并有珊瑚狀突起及結節狀低回聲區域或伴有低回聲混雜信號，觀察內部血流情況，11例可見突起邊緣和內部不均勻的Ⅲ級血流信號（見附圖1）。1例患者膝關節滑膜CDFI為0級血流信號（見附圖2）。所有患者均行膝關節鏡探查，滑膜清理術，11例CDFI提示有血流信號的患者術中可見膝關節腔內有棕黃色關節液，滑膜充血水腫，呈絨毛狀突起，顏色為鐵銹色或棕黃色不等，術后病理證實11例CDFI有血流的患者切片滑膜結節樣增生，內有含鐵血黃素沉著的滑膜組織細胞，病理診斷為色素絨毛結節性滑膜炎。CDFI未顯示血流的患者膝關節腔內為深黃色液體，滑膜為呈樹枝狀或絨毛狀突起，顏色為淺黃色，類似于脂肪，病理切片為脂肪組織細胞。

附圖1 超聲聲像圖顯示珊瑚狀突起邊緣和內部不均勻的Ⅲ級血流信號

附圖2 脂肪滑膜瘤病高頻超聲顯示絨毛狀突起而未見血流信號

3 討論

色素沉著絨毛結節性滑膜炎在1865年由sinon首先描述這種病癥，并稱為滑膜黃色素瘤病，臨床表現為受累關節發生進行性腫脹或伴酸痛不適，血性關節液常為特征性表現。診斷一般依靠臨床癥狀和體征，關節穿刺出血性或深黃色液體和MRI相應表現可明確診斷，但病變滑膜形態和病情程度的多變性在MRI上常表現出不典型的信號征象，由于PVNS病變組織中含有不同的組織成分，包括含鐵血黃素、脂類和纖維結締組織等，而不同組織成分比例不同亦導致MRI上信號特征也不同，因此，PVNS的MRI信號呈多樣性，高低信號常常混雜。當滑膜組織含大量含鐵血黃素時，T1WI和T2WI序列均呈低信號，此為特征性表現。但當PVNS腫塊中含鐵血黃素較少，絨毛結節纖維化、玻璃樣變性時MRI呈不典型信號征象，診斷較困難，并與相似MRI表現的其他疾病難以鑒別[4]。高頻超聲檢查PVNS滑膜呈彌漫性不規則增厚，可見絨毛結節或團塊樣回聲，聲像圖特征根據病變滑膜中含有的含鐵血黃素、脂質、纖維組織、血管翳和細胞成分的比例不同而呈現高、中、低多種信號表現，關鍵在于在結節邊緣或內部可見彩色血流信號，絨毛結節和血流信號結合臨床癥狀及體征可作為診斷的依據。

膝關節滑膜脂肪瘤病的脂肪絨毛形態在超聲影像中與PVNS類似，但彩色多普勒超聲顯示絨毛內沒有血流信號，此特征可以和PVNS進行鑒別。

膝關節滑膜軟骨瘤病是關節、滑膜和腱鞘膜內發生的良性結節性軟骨化生，特點為滑膜、關節囊內可見大小不一，形態不規則的游離體和懸垂體，滑膜增厚并成局限性絨毛狀和結節性突起[5]，早期病變MRI檢查難以與PVNS相鑒別，利用彩色多普勒超聲檢查病變組織內并無血流信號[6]，由此可以與PVNS進行鑒別。

膝關節周圍滑膜囊腫是正常的滑囊經過長期慢性勞損、外傷、感染、鄰近關節或肌腱疾病波及等導致的滑膜充血、水腫、漿液性滲出，引起滑液增加、囊腔擴張，久而久之形成的囊腫。高頻超聲聲像圖的特征為邊界清楚的圓形、類圓形或不規則的囊性、囊實混合性包塊，多與關節相同，囊腔內無血流信號，因此也可以和PVNS相鑒別[7]。

綜上所述，高頻超聲因具有價格低廉、操作簡單省時、能實時動態觀察血流情況的特點，可以將多種膝關節周圍疾病與PVNS相鑒別。因此，在PVNS診斷和鑒別診斷中具有重要臨床應用價值，在臨床上應作為首選檢查手段。