北大論道
——醫改與生物醫藥 2013年北大衛生經濟論壇圓桌會專家精彩發言節選

□ 高軍

編者按：

2013年9月7日,由北京大學中國衛生經濟研究中心、中國藥學會藥物經濟學專業委員會主辦的“2013北大衛生經濟論壇”在北京大學舉行。本次論壇的主題是“國家醫改與生物醫藥：可及、優質與成本效益”。此次論壇由國務院國家醫改專家咨詢委委員、北大國家發展研究院經濟學教授、北大中國衛生經濟研究中心主任劉國恩先生主持。論壇邀請了十一屆全國人大副委員長桑國衛院士、國家衛計委基本藥物司鄭宏司長、中國醫藥企業管理協會于明德會長、國家發改委價格司郭劍英副巡視員、北京市醫改辦韓曉芳主任、北京中日友好醫院院長許樹強教授等一批著名的專家學者。在論壇組織的圓桌會上，專家們言簡意賅的問答引起了與會者們的陣陣掌聲，本刊記者親臨其境，深切感受到了專家們的真知灼見。在此，特節選了部分專家的部分精彩發言與讀者分享。

醫改的根本出路在于開放

國務院國家醫改專家咨詢委委員、北大國家發展研究院經濟學教授、北大中國衛生經濟研究中心主任劉國恩：

我首先談談國家醫改與中國經濟增長的關系問題。中共“十八屆三中全會”在即，其核心議題應該是關于中國經濟的健康轉型和可持續發展。當前，在全球經濟增長低迷、中國經濟改革紅利的淺度挖掘越來越難的大背景下，過去傳統的政府宏觀調控，通過各種行政措施發揮的作用越來越有限，有些甚至可能成為進一步深化市場改革的障礙。因此，中國經濟在十二五以及之后時期的可持續發展必須要依靠其體制結構的系統性改革調整，也即我們所說的轉變經濟發展方式，這既是國內外經濟學界的高度共識，也明確無誤地在2012年通過的國家十二五發展規劃中確立為未來中國經濟工作的主線。習近平主席前天在出席二十國領導人峰會的大會講話中也再次重申：我們要“堅定推動結構改革，寧可將增長速度降下來一些”。那么，中國宏觀經濟的結構出了什么問題？雖然全面、嚴謹回答這個問題應該是經濟學家們要認真研究的事，但事實上，我們只要簡單對比中國和世界其他經濟體的結構，也不難發現其中的關鍵毛病所在。從一國經濟體GDP中的投資產品、居民消費、政府消費、凈出口構成考察，根據世界銀行2013年“世界發展指標”(WDI) 發布的最新統計，以2011年統計為例，中國當年GDP構成中投資性項目的價值比例占了48%，接近一半，遠高于其他經濟體的相應數字，其中中等收入國家平均為32%，高收入國家為20%，全球平均為21%。與此同時，GDP中直接反映百姓家庭生活水平的消費價值構成中，中等收入國家平均為55%，高收入國家為58%，而中國僅為34%。難怪人們抱怨中國GDP年年高增長，但自己生活水平怎么沒感覺相應提高呢？當然，抱怨問題易，解決問題難。面對自己國家的發展問題，我們不能僅停留在抱怨問題上，每個公民都有責任積極思考，想辦法、出點子。下面我談談自己的一點體會。如果我們真要切實可行地提高居民消費在GDP構成中的比重，首先要思考的是居民消費的兩頭：一頭是提高居民消費的購買能力，一頭是促進居民消費的購買意愿。如何提高居民的購買能力？最直接、有效的手段莫過于擴大一般居民創收的機會和條件，俗話說：授人以魚，不如授人以漁。因此，政府首先可以做的，就是消除現有阻礙人們創收、全面發展的人為因素和政策性障礙。

除了提高居民增收、購買能力，還要想辦法提高人們的消費意愿。約束人們消費意愿的有兩個主要因素：一個是后顧之憂，一個是消費市場。試想，你我生活中有啥后顧之憂呢？無非是看病、上學、工作、住房、養老，其中最重要的可能是看病就醫了，因為這是個人最難預料的，一旦發生也是最不能耽擱、耗費巨大的，甚至傾家蕩產。因此，如果能夠緩解看病的后顧之憂，應該非常有助于提高居民的消費意愿。對此，我們北大中國衛生經濟研究中心研究組根據國務院城鎮居民醫療保險的入戶調查進行了分析，研究發現：從中國開始全面推進城鎮居民基本醫療保險到2008年之后，居民家庭消費年平均增幅高達11%，這是迄今為止我們所知的關于中國城鎮醫保制度促進消費、擴大內需的最顯著影響。

決定消費意愿的另一個條件是有吸引力的消費市場。換句話說，什么樣的消費市場更能夠增加人們的消費呢？根據諾貝爾經濟學獎得主、美國芝加哥大學福格爾教授對歐美等國居民消費結構長達百年演變的研究，隨著居民收入每增長10%，居民用于健康醫療的消費占總消費的比重增加16%，超過生活中所有其他消費開支的相對增長比例。如果咱們中國人的消費行為和其他國家民族沒有本質差別的話，那么我們有理由相信：加強中國醫改和大健康產業的全面發展，必將有助于增加消費、促進內需，甚至成為轉變中國經濟發展方式的抓手。令人鼓舞的是，8月28日國務院總理李克強主持召開了國務院常務會議，研究和部署了國家促進健康服務業的整體發展規劃，目前該項工作正在由國家發改委牽頭進一步積極推進中。

關于國家醫改本身，首要問題是方向問題。首先，醫改既是黨中央、國務院的重大決策，也是全民所向、所盼的大事，因此應該沒有太多人質疑，至少沒見公開反對。真正的問題是，醫改在個人心中的想法或者說大方向差異可能就大了。這里我可以分享自己的一點想法。根據中國醫療體制的轉型變遷，以及看病貴、看病難的就醫現狀，我以為中國醫改的本質和方向應該是開放。為什么？第一，我們先說看病貴問題，應該主要是指在大醫院看病貴。我們比較一下北京三級大醫院和臺灣醫學中心醫院的次均住院費用，都是高端大醫院，都是高醫療水平，都主要處理疑難重癥，其主要差異是：前者完全是公立醫院、要堅持公益性，醫生體制性工資低；后者75%是民營醫院、要講經濟收益，醫生體制性工資高很多。根據投入、產出的簡單道理，我們有理由期望：北京三級大醫院比臺灣醫學中心醫院的次均住院費用低很多才對。然而，根據兩岸官方統計數據顯示，北京三級大醫院比臺灣醫學中心醫院的次均住院費用反而更高，2011年北京為近兩萬人民幣，臺灣為1.5萬左右，相差近五千！如果我們積極地看待這個差距，那么這就是改革的潛力、機會，借用克強總理的話說，這就是改革的紅利，但這可是推進社會辦醫的紅利，開放醫療市場的紅利，而不是相反。第二，我們再說看病難的問題，和看病貴一樣，看病難也主要表現在上大醫院難，有些醫院的擁擠甚至不亞于北京火車站春運的一票難求程度。以北大三院為例，日均就診量近1.5萬人，試想三院要擴大多少倍才可能為患者提供不擁擠、舒適的就醫環境？這是一道看似非常難解、甚至可能無解的數學題。然而仔細觀察中國大醫院的就醫人群結構，你會發現該題不僅有解，而且不難。為什么？答案只需要我們自問醫院或大醫院的服務主體應該是誰？無論是高度市場化的美國，還是加拿大、澳大利亞，以及高度政府辦醫的英國和歐盟國家，醫院的服務主體一定是住院、急癥患者，而不是大量的常規門診病人。中國呢？大醫院的就診人群中至少60%～80%是一般門診患者，這既推高了門診費用，又擠占了住院資源。這正是中國醫療體制的結構性問題！反過來思考，當然這又是中國醫改成功的希望所在，如果我們能夠通過體制改革，把大量的一般門診人群引導去廣大社區的服務平臺就醫的話。這需要我們改革什么呢？還是“開放”二字，這里包括開放醫療機構市場，鼓勵社會辦醫；同時開放醫生市場，推進醫生多點、自由執業，解放醫生的生產力，促進高度集中在公立醫院的優質資源下沉。第三，我想應該談談中國醫藥行業目前正面臨的市場行為和制度環境問題。首先，一個不爭的事實是，藥品費用占中國醫療總費用的比例長期以來一直高達50%上下，明顯高于全球大多國家的相應指標，這也成為近年來中國醫改的主要焦點問題。究其原因分析，應該有三大方面：第一，過度用藥；第二，價格扭曲；第三，流通問題。過度用藥問題確實發生在醫生處方環節，但為什么同樣的處方問題在其他國家（特別是市場更開放的歐美國家）沒有如此嚴重呢？再就是價格體系的扭曲問題，大家知道，中國醫生的診療費、醫院床位費長期管控在成本以下，賠本提供，而藥品、器械、耗材的價格相對而言更多體現了市場變化趨勢，因此由于價格體系扭曲，制度性地高估了中國藥占比的統計數字。最后是流通領域的問題，市場集中度遠低于市場發達國家是其最大特征之一，但真正令人費解的“亂象之謎”是：如果這是一個完全正常的自由競爭市場，沒有各種明里、暗里、直接、間接的行政干預的話，正常的市場競爭為什么無法淘汰眾多的參與者呢？莫非大家都是合理、公平存在的市場主體？果真如此，那么不是我們的市場集中度太低了，而是發達國家的市場集中度太高了，二者只能成立一個，留給大家反思吧！

▲劉國恩在2013年北大衛生經濟論壇上講演

其實，現代經濟學早就說了，世上理性人的行為基本都是隨激勵而決定的，因此，多數人的行為好壞取決于激勵機制的好壞，而激勵機制的好壞根本上反映了一個制度的優劣。白巖松最近的一個發言值得大家深思，他說就人性而言，每個人應該都有好的東西，也有不好的東西，其本質差異應該很小。而個人的實際行為則有好壞之分，這應該主要取決于所處環境所激活的是好、還是壞的人性一面。好的人性向社會傳遞正能量，壞的人性則向社會釋放負能量。對此，我完全贊同，并且深信：無論哪個社會，正常的個人或機構組織都會努力尋找和適應既有利自身、最好也不要危害社會的制度環境。然而，中國正在經歷社會、經濟發展模式的巨大轉型，制度漏洞和灰色地帶多，不確定性高，個人行為與社會規范的沖突頻繁應在預料之中。如何應對這些沖突，依法處理自然必要，但當一種行為從個別發展到普遍的時候，我們必須認真反思大環境的問題了，有效治理的重心勢必要調整，要集中到激活人們正能量、抑制負能量的大環境上來。現代大社會的管理需要勇氣，更需要智慧，不能總是被動地被出現的問題牽著走，而應采取主動，力抓大環境治理，完善制度安排，才可能從源頭上根本解決問題，主要防患于未然，其收效應該更好，社會代價更低，社會更和諧，人們更團結，正能量更強，中國就必然更興旺。

調動醫務人員積極性不是簡單漲工資

北京中日友好醫院院長許樹強：

今天的兩個話題——公立醫院的改革和生物醫藥的應用，我有很多想要說的話，但真的是一言難盡。首先，新生物醫藥的使用，對于醫院來說，需要政策，政策要再放寬松一點，尤其是在公立醫院改革、在支付方式的改革中應該給醫院的政策放寬松一些，醫生才有可能接觸到新生物醫藥，才能使新生物醫藥盡快應用到需要的患者身上。第二，對于生物醫藥產業來說，新生物醫藥要想發展得更好，實際上有一個重要的載體和平臺就是大型醫院，兩者結合起來，會把我們生物醫藥，包括醫藥創新的優勢發揮得更好。對于劉國恩教授問我如何評價跨國企業的學術活動，及對推動中國醫院學術水平的歷史作用，我認為，不僅僅是跨國藥企，所有的藥企對推動各級尤其是大型醫院學術發展、業務發展都了起一定的作用，我想這個是任何人不能否認的。而對于公立醫院中醫務人員的事業編制是否會成為醫改中一個巨大阻力的問題，我想說的是，我們現在公立醫院的事業編制，是1978年國務院給公立醫院定的編制，我們到現在還是用的這個編制，已嚴重地不適合現在公立醫院的現狀，或者說這個編制是脫離現實實際的一個編制（近些年一些地方如北京市已逐年增加了公立醫院的編制數——本刊記者注）。但是，公立醫院的改革是非常復雜的，人事制度改革，編制改革只是其中一個方面。實際上，真正的是要調動醫務人員的積極性，讓醫務人員成為公立醫院改革的主體和主力軍，這是非常非常重要的。我認為怎么調動呢？也不是太難，不是一定要給醫務人員多少錢，并不是要漲多少工資，而是真正要讓醫務人員的勞動價值得到體現，是什么呢，讓他們真是靜下心來，做他們真正喜歡的醫療事業，我覺得這一點非常非常重要，真正地要調動的是這個東西。所以，并不是人事制度改革就能解決公立醫院的改革問題。

此外我還要回應一個誤解，現在有一種聲音，說公立醫院在藥品采購問題上，既沒有積極性，又沒有控制藥品價格的主動性。對此，我們公立醫院真是冤枉死了！

管的越多越管不好

中國醫藥企業管理協會會長于明德：

醫藥衛生體制改革成績很大，經常可以在報紙、廣播、電視上看到，為大家所熟知。但是審視起來，我也是感覺到還存在相當多的問題，其中最關鍵、最核心的問題就是，體制和機制并沒有根本性的變化。所以現在的醫改，巨大的投入帶來只是一些表面上的成績，所以還是要靠體制和機制上的改變。比如說，政府各有關部門對于他們所管理的事項應該是簡政放權，管少、管好，但是現在的情況卻不盡然，許多事情是由于某些部門管的太多，或者沒有簡政放權而管壞的。比方說，廣受詬病的藥品統一招標采購這件事，這些年來就出現了文件無數、工作辛苦、沒有成績的現象。歸其原因就是因為簡政放權不夠，管了不該管的事，管的越多越管不好。對于招標采購帶來的藥價30%下降，老百姓并不關心，老百姓關心的是自己負擔的部分，這跟藥價沒有直接關系。

北京醫改試點單位收入沒有“蹭蹭”往上漲

北京市醫改辦主任韓曉芳：

我覺得今天這個題目選得非常好。不管是生物醫藥也好還是其他藥品也好，最重要的是老百姓一要用得起，二要用得好，三要用得安全。當然這背后有很多的體制、機制的問題。比方說，用得起這個問題，首先需要有一個健全的醫保制度。這幾年的醫改已經推進了醫保的建設，醫保基本實現了全覆蓋，下一個目標一是要進一步完善我們的基本醫保體系，包括大病保險、醫療救助等問題，讓我們所有的老百姓都能看得起病，用得起藥。同時，我們還要完善一個多層次的全民醫保體系，因為隨著經濟社會的發展，人們支付能力的提高和疾病譜的變化，醫藥衛生的需求層次越來越細化，多層次取向越來越明顯。我們需要能支撐這種變化的醫保體系，我們的醫療衛生事業和醫藥產業才能夠有它的支付方，才能夠健康發展。我認為，在我們急需健全基本醫保體系的同時，也需要大力發展商業保險。比如說很多新生物醫藥，光靠患者個人來支付或是醫保支付是不現實的，一定要有第三支付方。再比如說北京市正在加快除了治療外的康復護理體系的建設，我們的康復護理誰來支付？光靠醫保支付不現實，一定要有商業保險。所以我們現在一直在大力推動商業保險體系的建設，包括大力開發商業保險的產品和市場，也在加強基本醫保和商業保險體系的對接，給我們老百姓提供一個方便、一體化、多層次的醫保體系，這就是“用得起”的問題。

▲2013年北大衛生經濟論壇現場

還有“用得好”的問題。生物醫藥應該說是我們未來發展的一個很好的領域，但是，它畢竟是一個技術含量很高的新生事物。對于藥品的安全性，我客觀地說說我的感受，那就是現在這個問題并沒有完全解決。剛才藥監局的同志也在說，我們的評審體系還不健全，老百姓現在還不能安心地用這個藥。那么，整個生產、研發和使用、監管，包括評審等等一系列的體系，就必須要健全起來，這樣才能讓老百姓用上安全有效的生物醫藥。

再說一下“用得安全”的問題。用藥安全最大的問題是我們現在的以藥補醫機制。在以藥補醫機制下，濫用藥、過度用藥、用貴藥的問題十分普遍。實際上現在這種15%的加成制度，對醫院來講毫無疑問就只有兩個方式來提高收入，一個是藥量，一個藥價。藥價越高、藥量越大，醫院收入就越高。所以在這樣一個利益機制下，老百姓用藥沒有安全性可言。這也是為什么一定要破除以藥補醫機制。我們現在也正在探索這件事，就是要把藥品收入與醫院的收入分割開。北京現在做的一個探索，就是取消藥品加成，同時取消掛號費和診療費，建立醫事服務費。我們認為，藥是用來治病的，不是用來賣的。藥品應該服務于醫療服務的需求，也就是治病的需要。我們希望醫生在治病的時候不要考慮藥有多貴、藥量需要多大，而是應該考慮用什么藥是最安全、最合適、最有效的。如果要這樣的話，就必須使藥品的收入與醫院的收入沒有關系。我認為這是取消以藥補醫的核心所在，包括以藥補醫背后的以耗材補醫，這也是一個很大的問題，耗材的水分現在更大。

所以我認為，在機制方面我們還有很多的改革需要去做，只有將這些問題解決了，我們才能真正地讓老百姓“用得起”、“用得好”、“用得安全”，也才能夠真正實現我們生物醫藥產業，包括其他醫療衛生事業的健康、規范發展。

對于有些同志認為北京試行取消公立醫院藥品加成試點后，醫院的收入“蹭蹭”往上漲的問題，借此機會我把北京的情況說明一下。說收入“蹭蹭”往上漲也不太符合實際，我們是實現了平移，叫做“平移略有增長”。當初我們在做這個方案的時候，考慮要做“醫事服務費”，把三項變為一項，就是說今后要把醫療這種診斷治療服務和藥品服務放在一起做一個服務包，那么這個里面體現了醫事和藥事，都在這個服務包里了，但是藥品加成徹底拿掉了。我們在算賬時有三項原則：第一，醫院收入不減少；第二，患者負擔不增加；第三，醫保資金能承受。那么按照這樣一個原則，我們做了一個大體平移的測算，也就是說把原來三項的藥品加成、掛號費、診療費平移到醫事服務費上。當然，這跟有些省、市的情況不一樣，他們取消藥品加成后多是由財政補或由醫院掏錢。

我們認為，為了鼓勵醫務人員這個主力軍積極參與醫改，同時也是因為我們醫務人員的收入確實偏低，所以我們希望通過這個改革，讓我們醫務人員的收入也逐步能夠理順，能夠回到一個合理的水平，因此我們不希望犧牲院方的利益來推動這項改革，我們做的是一個平移改革，我們這個平移改革就是收入大體平移，沒有大的變化，略有增長，但是他的機制徹底轉變了，也就是醫院的收入徹底與藥品收入脫離了關系，醫院從賣藥轉向賣“服務”。同時我們還推進了醫保付費制度改革，包括總額預付改革等等。再有，我們推進了財政補償機制的改革，我們按照中央的要求，落實了六項對公立醫院的財政投入政策，現在我們公立醫院的機電等大型設備購買全部由政府買單，不用醫院自己去掏錢，去建設，去買大型設備，六項投入我們全部落地。

同時我們改變了過去財政補償跟著虧損額和按人頭補償的制度，我們現在是按績效補償。我們為此建立了一整套公益性為核心的績效考核體系，這樣，醫院就把管理重點徹底轉向了實現我們的公益性目標上，降低成本，提高收益率，提高效率，他的管理重點轉向這個方面，因此我們現在試點醫院的成本控制得非常好，費用控制得也非常好，醫院的收益率明顯提升。所以才會收入沒有降，而是略有增長。當然，我們醫務人員的收入也有了明顯的提升，醫務人員的積極性也得到了明顯的提高。

繼續呼吁給予處方藥稅收優惠政策

國家發改委價格司副巡視員郭劍英:

最近有媒體報道內地的進口藥比香港貴很多，關于這個問題，那是因為香港是免稅港，而內地有很多稅，比如說17%的增值稅，所以肯定要比香港貴。而對于有沒有可能由發改委牽頭，考慮調整藥品稅收的政策的問題，我們和稅務總局探討過，他們認為專門對處方藥品進行稅收減免是不太可能實現的，因為這個事情非常復雜，會涉及到我國的稅制體系的調整。我也考察過很多國家，對于處方藥品的稅收，一般來說要么是減、要么是免。我們現在這方面還沒有做到，我們也會繼續努力去呼吁。還有利用這個機會糾正大家一個誤解，現在行業里媒體一直在說發改委三十幾次降低了藥品價格這是不準確的，實際上新降了三次，共搞了三輪降價，每一輪發十幾個文件共發了三十幾個文件，不是降了三十幾次價。

全部配備不等于全部配齊

國家衛計委基本藥物司司長鄭宏：

現在大家非常關心基本藥物目錄如何和基本醫療保險用藥目錄區別、銜接、協調，而不至于發生制度上的沖突和矛盾。對于這個問題，首先，為什么要搞基本藥物目錄，就是為了要實施基本藥物制度，而為什么要實施基本藥物制度，可以說到中央的決策上來。當然，還有很多歷史背景和現實需要。現在通過這幾年實施基本藥物制度，我們覺得，要想實施這個制度，必須要有一個基本藥物目錄，這個基本藥物目錄是這個制度的龍頭，只有制定好目錄，才有相關的政策配套，包括藥品的采購，包括藥品的配送，包括藥品的使用、定價、報銷等等和全程質量監管。

很多人認為國家基本藥物目錄不能太大，這也就是為什么我們現行的醫療保險目錄沒有把它作為基本藥物目錄來加以推行，因為我們的職工醫療保險目錄，全加上中西藥是兩千四百多種，地方上乙類目錄還能增減15%，因此這樣一個大的目錄作為保基本，從國家的支付能力上和要達到全民公平可及，現在還有一定困難，這是當時的這樣一個基本判斷，因此在基本藥物目錄制定的時候，2009年，搞了一個307種中西藥，那么到今年，2013年3月份公布的2012版的目錄，實際上是520種的中西藥。其中西藥的部分跟世界衛生組織倡導的基本藥物理念和他們制定的基本藥物示范目錄358種（世界衛生組織新版19版目錄)相比，我們317種還是要略少一些，因此跟我們現在目前提出的“保基本”還是相適應的。

還有一個問題就是對于基本藥物目錄品種基層醫療單位是全部配備還是全部配齊？什么叫“全部配備”，一種觀念叫全部配齊，另一種觀念則是說根據醫療機構的功能定位從中選擇配備，顯然是第二種觀念。文件的原話是“2009年起，政府舉辦的基層醫療衛生機構全部配備基本藥物”，當初我們認為這個“全部”|是政府辦的醫療機構要全部配備基本藥物的意思，但是后來有人說，這個“全部”就是配齊的意思。這是不對的，這不符合醫療機構的實際情況。基本藥物在中心衛生院和在普通鄉鎮小醫院，在城市的市區，在東部的市區和在西部的市區差別很大，而且基層服務能力也不一樣，因此基本藥物目錄也收集了地方病的用藥，比如說南方的血吸蟲病，北方沒有血吸蟲病，那么北方的基層醫療機構就沒有必配備這個藥。我們既強調全部配備，也要求各級基層醫療機構根據功能定位從目錄中選擇配備。