探析髖關節發育不良的早期診斷和干預

廣東省廣州市中西醫結合醫院（510800）李勇軍 羅海燕 許歡 黃灼釗

髖關節發育不良（Developmental Dislocation of the Hip，DDH）是小兒最常見的四肢畸形之一，因對其危害認識不夠，外觀不明顯，故常被家長及普通醫生忽視，以致患兒在走路時發現跛行方才引起重視而就診，但此時治療往往已太遲，且療程長、痛苦大、療效差，同時大多留下終身殘疾，嚴重影響其生活質量[1]。近年來，雖然隨著醫療診斷技術的不斷提高，筆者發現DDH患兒的年齡也日益提前，但與醫學發達國家在DDH診治上仍有較大差距，集中反映在早期診斷和早期治療方面的落后[2]。我院于2012年3月開始對在我院出生或就診的3126例小于3月齡的嬰兒進行DDH的篩查，并對篩查陽性的新生兒進行早期治療，筆者現將對患兒采取的診治措施及治療結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 自2012年3月～2013年2月在我院出生或就診的3126例小于3月齡的嬰兒，除外肉眼可見的肢體殘缺及畸形患兒，其中男孩1509例，女孩1617例。

1.2 方法

1.2.1 形態檢查 新生兒平臥位，觀察兩大腿內側的皮膚橫紋是否對稱，然后取俯臥位，觀察兩臀紋是否對稱，因DDH患兒患側皮膚橫紋往往出現增多和（或）加深。平臥位雙下肢自然伸直，對比兩下肢長度，單側髖關節發育不良者，患肢短縮，雙側髖關節發育不良者會陰部增寬。

1.2.2 手法檢查

1.2.2.1 蛙式征 使新生兒平臥位，正常新生兒雙髖、膝各屈曲90°后，外展雙髖可達70°～90°，若不能達到，此為蛙式征陽性。

1.2.2.2 歐特拉尼（Ortolani）征 使新生兒平臥位，對雙髖關節取屈曲、外展、外旋并屈膝，使兩腿分開，檢查者掌握膝部，拇指向外方壓患膝，余指則向內推其大粗隆部，如患髖部發生彈響或出現彈跳癥狀，且其大腿外側可以平放床面，此系患側股骨頭滑入髖臼之內而出現髖關節復位。而伸直內收患側髖關節時，股骨頭又脫出髖臼，則余指又可觸及彈跳癥，其大腿外側又不能平放床面，此現象即稱歐特拉尼征陽性。

1.2.2.3 艾利斯（Allis）征 新生兒取平臥屈髖屈膝位，足跟盡可能抵及臀部，兩足對齊平放于床面，如兩側膝出現高低不等時為艾利斯征陽性，而低者為患側髖關節脫位，但值得注意的是若兩側髖關節脫位者可呈陰性。

1.2.2.4 望遠鏡（Dupuytren）征 新生兒仰臥，檢查者一手固定骨盆并手指觸及大粗隆，另一手握住膝部，使髖關節、膝關節稍屈曲，沿股骨干長軸，上下推拉其大腿，反復數次，若覺察大粗隆有上下移動者即為陽性。

1.2.3 輔助檢查 對于經上述形態及功能檢查陽性者，筆者給予B超檢查雙側髖關節，采用Graf法同時使用靜態和動態檢查相結合的方法，對于高度懷疑者必要時采用增加復查次數，本院超聲波髖關節檢查采用Graf[3]分類方法，檢查結果評判標準（見附表）。

1.2.4 初步篩查 3126例嬰兒經臨床手法檢查發現有陽性體征的512例，占16.4%（512/3126），其中男孩221名，女孩291名；對 512例陽性體征嬰兒進行超聲波檢查，發現可疑診斷83例，發現率為16.2%（83/512），其中髖關節不穩定43例、髖關節發育不良35例、髖關節半脫位4例、髖關節脫位1例；其中221名男孩中發現可疑診斷29人（13.1%），291名女孩中發現可疑診斷54人（18.6%）。

附表 超聲波髖關節檢查結果評判標準

1.2.5 分組 將512例篩查陽性患兒隨機分為治療組263例和對照組249例，對照組不作任何髖關節的特定性干預治療。

1.2.5.1 新生兒游泳 指新生兒在專業護理人員看護下，運用專業嬰兒游泳器材進行的一項特定的階段性嬰幼兒水中早期健康保健活動。一般嬰兒游泳的時間控制在10～20min比較合適。游泳的頻率大約每日1次即可。避免在嬰兒生病時游泳，此外，嬰兒最好在喂食后40min左右進行，嬰兒游泳室溫度需控制在室溫約28℃和水溫約38℃。對照組患兒不進行新生兒游泳鍛煉。

1.2.5.2 髖關節外展操 讓患兒仰臥，醫生輕輕握住患兒雙側膝關節部，上舉髖關節至屈髖屈膝90°，然后溫柔地向兩側慢慢外展髖關節，逐步使患兒髖關節至最大外展角度靠近床面，在最大外展角度時向內外緩緩轉動股骨頭數次，維持數秒鐘后按原路返回。頻率是早晚各一次，每次20min左右。在操作時，可借用音樂節奏，并注意與患兒的互動，不可暴力，使患兒樂意配合治療，并對治療組患兒家長進行髖關節外展操的培訓，使其能在家中作。對照組患兒不進行髖關節外展操治療。

1.2.5.3 寬尿布包裹法 寬尿布包裹法是在新生兒兩大腿間放置寬大尿便布的包裹方法，使患兒經常性地保持兩髖關節外展70°、屈曲90°、外旋60°[4]。依靠患兒髖關節外展、屈曲、外旋位而自然復位，并維持股骨頭的同心復位，為髖臼和股骨頭的正常發育創造條件[5]，并指導家長平時抱孩子時采用兩腿分開式的背或抱，禁忌包裹雙下肢。對治療組患兒家長進行寬尿布包裹方法指導，對照組仍采用普通包裹法。

1.2.6 復查回訪 兩組均采用電話、上門、來院復查等回訪方式跟蹤病情變化，治療組和對照組均在1個月后再次回院檢查及B超髖關節檢查。

1.2.7 觀察指標 觀察兩組患兒1個月的復查髖關節B超情況。

1.2.8 統計學處理 使用SPSS11.0統計軟件，進行χ2檢驗，P＜0.05有統計學意義。

2 結果

治療組263例篩查陽性患兒經過早期治療，1個月后再次進行臨床檢查及髖關節B超檢查，發現有4例陽性。對照組249例篩查陽性患兒未經早期治療，1個月后再次進行臨床檢查及髖關節B超檢查，發現有13例陽性，兩組數據相比較，差異有統計學意義（χ2＝5.455，P＜0.05）。

3 討論

3.1 DDH治療的關鍵在于早期發現和及時治療，若能在新生兒時期發現，則療效更佳[6]。此病若任其發展，則不可避免地出現髖關節完全脫位或早期出現髖關節退行性變，此病除影響患兒的身體外，更因其搖擺步態而影響患兒的心理健康，使其身心健康受到極大破壞，同時也給家庭和社會帶來巨大的負擔。因此，加強新生兒DDH篩查是提高人民健康水平和減少殘疾發生的重要舉措，目前世界上很多國家和地區均開始推行DDH篩查，盡可能使DDH患兒得到早期診斷和連貫合理治療[7]。

3.2 采用多重措施避免漏診：如采用B超篩查時采用Graf法同時使用靜態和動態檢查相結合的方法提高DDH的確診率并采用Graf分型指導治療；在B超檢查后的DDH患兒中，均須經臨床醫生再次手法檢查，在上述4項臨床手法檢查中，筆者發現蛙式征的陽性發現率及準確率最高。此外，對有DDH高危因素的患兒（如女嬰、臀位產、母嬰期羊水少、出生后雙下肢包裹的嬰兒）采用增加檢查次數來避免漏診。

3.3 大量研究表明頭臼同心是髖關節正常發育的先決條件。髖臼與股骨頭保持良好的解剖關系，并借助其相互間的不斷摩擦促使髖臼和股骨頭發育[8]。因此對DDH作出早期診斷，及時恢復頭臼同心關系，并早期治療對促進髖關節的發育至關重要。新生兒游泳讓雙下肢在無重力、無束縛下自主活動，有利于DDH患兒雙髖關節的自主恢復和雙下肢的肌力鍛煉；髖關節外展操是頭臼同心下的髖關節的整體運動，刺激了髖關節的發育，使髖臼不斷加深，形成并加強髖關節的頭臼同心關系；寬尿布包裹法使患髖保持屈曲外展外旋位而自然復位，并維持股骨頭的同心復位，能刺激髖關節整體的生長和發育，同時具有取材簡便、護理方便等優點。與對照組相比，治療組新生兒DDH恢復明顯加快（P＜0.05），差異有統計學意義。總之，DDH一定要早發現、及時治療，對患兒的預后具有重要作用。