藥品的物品屬性辨析

南京中醫藥大學（210023）彭翔 申俊龍

1 公共物品的內涵

斯蒂格利茨指出，一般來說，私人物品具有消費上的競爭性和排他性；而公共物品具有非競爭性和非排他性。消費上沒有競爭性、排他又不可能的產品是純公共物品[1]。拉本德拉·賈指出，許多商品并不滿足這些標準，但它們仍然是公共物品[2]。布坎南則指出：“正確地理解公共物品的理論，它則適用于任何物品和服務，與物品的物理特征完全無關，該理論的意義在于政治性集團提供物品和服務的制度安排”[3]。休·史卓頓和萊昂內爾·奧查德在其著作中把所有那些其供給不是由個人的市場需求，而是由集體的政治選擇決定的物品，即把任何由政府決定免費或以低費用供給其使用者的物品和服務，看做公共物品[4]。

眾多學者對“公共物品”概念的解析，延拓了“公共物品”的定義：①公共物品必定具有正外部性。②剛性需求物品本質上應當都屬于公共物品。但需求的滿足有“基本”與“體面”之分，這應當視國家的發展程度、國家能力而定。③公共物品除有形物品外，還有大量的無形物品。無形公共物品的本質就是公共服務型物品，它往往依托于一定的載體來實現，但它的載體只是其生產（提供公共服務）的條件，而不是產品本身。④由政府提供的公共服務型公共物品所派生、衍生的產品，一般均為公共物品。⑤受制于政府所提供的公共服務的產品多為公共物品[5]。席恒指出，公共物品的分類研究在一定程度上具有相對性，一定時期一定范圍內的公共物品或服務，在另一個時期、另一個范圍內則可能是私人物品或具有私人物品的性質。他還指出，要對公共物品中的私人性質和公共性質及程度進行細分，只有區分公共物品中不同性質的程度和比重，才能有針對性地選擇制度安排[6]。

2 藥品的物品屬性

2.1 基于物理性質的判定 一般來說，藥品一旦被患者服用，其有效成分會被人體吸收或代謝，其他的患者就無法再次服用，這說明藥品的消費具有競爭性；藥品主要是由企業生產的，企業從事經濟活動，其生產的產品是一種商品，需要上市流通、等價交換。藥品作為所有權清晰的一種商品，不付費的人群將無法獲得服用藥品而得到的收益，這說明藥品的消費具有排他性。因此，從競爭性、排他性來看，一般的藥品可以被界定為私人物品。此外，不排除某些特殊藥品可以劃歸為公共物品。如有一些藥品（如麻醉類藥品、精神類藥品等）政府出于公共管理的需要，對其生產、銷售、流通、使用進行直接管制。

2.2 基于制度性質的判定 社會醫療保險出現以后，改變了過去藥品價格的支付方式，原本由患者支付的藥品價格現在由社會醫療保險基金承擔相當大的比例。在醫療保險的藥品目錄中，基金支付時還區分甲、乙類。對于甲類藥品，各地方按照規定全額給付，不再另行設定個人自付比例；對于乙類藥品，各地可根據醫保基金的承受能力，先設定一定的個人自付比例，再按基本醫療保險的規定給付，有的地方也將部分乙類藥品的報銷比例設定為100%。

由此可見，社會醫療保險的作用是降低甚至消除了目錄內藥品對于患者的價格，社會醫療保險實際上是一種藥品供給機制。在社會醫療保險的背景下，藥品的物品屬性界定從籌資體制上看，我國的社會醫療保險是準公共物品。因此可以判斷，受到社會醫療保險制約，由社會醫療保險提供的藥品，是準公共物品。

3 基于物品屬性的藥品分類

席恒教授所指出，現實中的公共物品類型遠比學理化的分類復雜得多[6]，且藥品的種類、數量繁多，簡單地對藥品的物品屬性作出界定并不嚴謹，應當在分類的基礎上對藥品的物品屬性做進一步分析。

3.1 公共政策所衍生的公共物品：作為政策載體的藥品 為了防治一些疾病、保障公民的身體健康，我國出臺了很多公共政策。如為加強艾滋病防治工作，符合規定的艾滋病病人可到指定醫院服用免費的抗病毒藥物，接受抗病毒治療；肺結核和疑似肺結核患者享受免費檢查和治療，對活動性肺結核病人免費提供國家統一方案的抗結核藥物；我國還為群眾免費提供血吸蟲病基本預防藥物，對經濟困難的群眾實行治療費用減免；河北省提出，對發現的所有瘧疾病例實施免費抗瘧藥物治療。

醫療保險的相關規定指出，對于國家免費提供的抗艾滋病病毒藥物，國家基本公共衛生項目所涉及的抗結核病藥物、抗瘧藥物和抗血吸蟲病藥物，參保人員使用且符合公共衛生支付范圍的，醫保基金不予支付；不符合公共衛生支付范圍的，醫保基金按規定支付。這說明公共衛生資金的支付“優先”于醫保基金，這些藥品具有明顯的公共物品屬性，是由政府直接承擔供給的責任。

諸如上述作為國家特定公共政策載體的藥品，是屬于公共政策所衍生的公共物品。這些藥品一般由國家通過財政專項撥款采購，直接以免費形式發放給受益人群。

3.2 準公共物品：醫保目錄內藥品 醫療保險藥品目錄中（除去基本藥物以外）的藥品，包括甲類藥品和乙類藥品，屬于前文所述的準公共物品的范疇。一方面，這類藥品的需求剛性不如下文提到的基本藥物，同時國家也沒有針對這些藥品的生產、供應、銷售作出特殊的安排。

根據《國家基本醫療保險，工傷保險和生育保險藥品目錄（2009年版）》（以下簡稱《醫保目錄（2009）》），我國的醫療保險藥品目錄分為西藥、中成藥和中藥飲片3部分。其中，西藥部分和中成藥部分用準入法，規定的是醫保基金準予支付的藥品；中藥飲片部分用排除法，規定的是醫保基金不予支付的藥品。在這一藥品目錄中，西藥和中成藥品種共2151個，其中西藥1164個，中成藥987個。

醫療保險藥品目錄里的甲類藥品目錄由國家統一制定，一般是臨床治療必需、使用廣泛、療效好、價格較低的藥品。各地醫保部門可對乙類藥品目錄進行調整，調入和調出總量控制在品種數量的15%以內，并且對支付比例作出具體規定。

3.3 由于剛性需求而屬于公共物品：基本藥物 基本藥物指的是適應我國基本醫療衛生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應，公眾可公平獲得的藥品。國家基本藥物制度是我國政府為了保證基本藥物足量供應和合理使用而建立的一個政策體系，包含了目錄制定、生產供應、采購配送、合理使用等一系列的政策規定。

附圖 藥品的物品譜系

國家基本藥物制度規定，在政府舉辦的基層醫療衛生機構，基本藥物按照進價直接銷售。同時為了保障基本藥物的使用，國家將基本藥物全部納入基本醫療保險藥品目錄，其報銷比例明顯高于非基本藥物。在《醫保目錄（2009）》中，《國家基本藥物目錄》中的治療性藥品全部被納入甲類部分，實行100%的報銷比例。與前文提到的抗艾滋病病毒藥物等不同，國家基本藥物對于使用者而言仍然是“有價”的，只是在基本醫療保險的框架下得到了全額報銷。

基本藥物制度是一項必要的公共政策，列入基本藥物目錄內的藥品，可以認為是一個社會的剛性需求。公共物品供給的社會目標是保障社會的基本功能、基本績效和社會成員的基本權益，基本藥物就可以看作是這樣的公共物品，應當繼續完善其供給機制。

3.4 私人物品：醫保目錄外的其他藥品醫保目錄以外的藥品，同時又不是政府特定政策載體的藥品屬于私人物品。這些藥品的種類很多，情況各異。或因為上市較晚、療效有待驗證，或因為療效不甚顯著，或因為其價格過高、超出醫保基金支付能力而暫時未能進入醫保目錄，或因為各種原因被調出醫保目錄等。

綜上所述，根據對藥品的分類，可以構建我國藥品的物品譜系，見附圖。

需要指出的是，醫保目錄中作為準公共物品的藥品還有普藥和創新藥的差別。普藥是上市時間較早，使用較為普遍的藥品，價格也相對較為低廉，醫療保險對其接受程度往往較高。創新藥則是具有某種程度的創新性、上市不久的藥品，一般價格也相對較高，會逐步進入醫保目錄。

4 啟示

公共物品和私人物品不僅僅是一個單純的概念，還涉及到物品的提供、消費的責任等一系列問題。物品理論一方面提供了一個確定政府組織職能范圍和方式合理邊界的分析框架，同時也確定了在公共物品提供的過程中，政府組織向市場組織、社會組織的有效分權，形成合理的分權結構，以及這些組織之間存在相互依存和伙伴關系的可能性和必然性。如因藥品的物品屬性及藥品供給方式的差異，藥品的價格有不同的影響。對于政府免費向公眾提供的藥品來說，藥品價格直接關系到政府的財政負擔；對于醫療保險目錄內的藥品來說，藥品價格會影響到醫保基金的支付壓力，乙類藥品的價格也會對患者的消費產生影響；對于醫保目錄外的藥品，藥品價格則是完全由患者承擔。所以，對藥品價格的管理，可以從不同藥品的物品屬性入手，制定相應的政策，以實現良好的政策效果。