我院抗菌藥物專項整治總結和思考

沈陽藥科大學（110016）劉玲玲

北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院（102401）呂世臣

2004年衛(wèi)生部制訂了抗菌藥臨床應用指導原則，2008年衛(wèi)生部發(fā)布了《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2008]48號）[1]，2009年衛(wèi)生部對以上文件進了調整下發(fā)了《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號）[2]（以下簡稱38號文），2011年衛(wèi)生部出臺了《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》[3]，2012年下發(fā)了《抗菌藥物臨床應用管理辦法》[4]、《國家抗微生物臨床應用指南》[5]，對我國抗菌藥物使用進行規(guī)范和管理，對部分合理用藥指標下達了明確的要求，如抗菌藥物門診使用率、病區(qū)使用率、醫(yī)院抗菌藥物使用強度、Ⅰ類切口預防使用抗菌藥物使用率、微生物送檢率等，2012年、2013年連續(xù)發(fā)布抗菌藥物整治活動方案，2013年底抗菌藥物專項整治活動的第一階段的結束，在3年的抗菌藥物專項整治活動中，對于抗菌藥物合理應用起到了巨大的促進作用，取了巨大的成功，但其中也存在一定的問題，但成功或問題都值得深入總結與思考。

附表 我院抗菌藥物使用情況2011年與2013年對比表

1 我院抗菌藥物專項整治結果統(tǒng)計分析

我院抗菌藥物使用情況2011年與2013年對比情況見附表。

通過對以上數(shù)據(jù)的對比分析，抗菌藥物臨床合理應用的各項指標，在抗菌藥物整治前后均大幅度的改善，尤其是對Ⅰ類切口整治的效果最明顯，預防用藥率下降79%，而用藥天數(shù)下降80%。通過對附表合理用藥指標的分析，可以得出我院在抗菌藥物整治前后，合理用藥狀況有顯著的改善，合理用藥水平明顯提高。

附圖 我院抗菌藥物合理用藥指標專項整治前后對比

2 抗菌藥物整治帶來的一些問題

2.1 抗菌藥物使用品種不足 每一種藥品的研發(fā)與生產均存在臨床上明確的使用意義，適用于不同病情與不同人群，而整治方案對抗菌藥品種與品規(guī)均作出了明確的規(guī)定，三級醫(yī)院不超50種，二級醫(yī)院不超35種，所有醫(yī)院不得超過一品兩規(guī)，此種規(guī)定造成臨床用藥品種的不足，甚至有時無藥可用的情況。筆者從抗菌藥物的分類來進行分析如下。

抗細菌抗菌藥物有：青霉素類（耐酸青霉素、耐酶青霉素、廣譜青霉素、抗銅綠假單孢菌青霉素等）、頭孢菌素類（臨床上常劃分為四代，各代之間抗菌作用與抗菌譜均有區(qū)別）、加酶抑制的抗菌藥物、單環(huán)β內酰胺類、頭霉素類、拉氧頭孢類、碳青霉烯類、氨基糖苷類、四環(huán)素類、大環(huán)內酯類（14元環(huán)類、15元環(huán)類、16元環(huán)類）、克林與林可霉素類、氯霉素類、糖肽類、多粘菌素類、磺胺類、喹諾酮類（臨床常分為四代，各有抗菌特點）、硝基咪唑類（抗厭氧菌）、磷霉素類等；抗真菌藥物分類有：多烯類、烯丙胺類、氮唑類、嘧啶類、抗真菌抗生素、棘白菌素類。

通過上述分類筆者發(fā)現(xiàn)，臨床使用抗菌藥物品種，在二級醫(yī)院35個品種內很難得到有效保證，因此筆者認為，抗菌藥物可以嚴格的管理，規(guī)范的應用，同時也可以在品規(guī)上限制，但不應在品種上有過多的限制。

2.2 規(guī)范療程可能被限制 抗菌藥物臨床專項整治，對醫(yī)院的抗菌藥物使用強度進行了明確的規(guī)定，綜合性醫(yī)院不得超過40DDD，因此在臨床上，有的醫(yī)師為了降低使用強度而減少療程。

部分感染性疾病都有明確療程[6]，長者如女性反復發(fā)作泌尿系感染需連續(xù)用藥3～6個月，復雜尿路感染需用藥2～3周，其他根據(jù)疾病用藥3～14d等各不相同。對于疾病的治療，過長或過短的療程均不利于疾病的治療，同時疾病的體征表現(xiàn)又往往與感染不完全相關，并非臨床病癥消失就是感染治療的終點，因此縮短療程同樣是一種不合理用藥的表現(xiàn)，而在抗菌藥物臨床整治活動出臺后，由于控制醫(yī)院抗菌藥物使用強度，使得部分醫(yī)師盡可能縮短抗菌藥物的治療療程，為疾病復發(fā)或感染加重，甚至耐藥菌的篩選留下隱患。

2.3 抗菌藥物的專項整治促使醫(yī)師對抗菌藥物使用指征控制過嚴

2.3.1 對于手術病例，部分Ⅰ類切口手術、高齡、糖尿病、免疫力低下、營養(yǎng)不良、過度肥胖等均為手術前使用抗菌藥物預防感染的用藥指征，但部分情況下為控制手術切口預防使用抗菌藥物的使用率而不預防用藥。

2.3.2 對于各種外傷或其他內科感染性疾病，越早使用抗菌藥物對疾病的預后越有利，而在嚴格控制抗菌藥物使用率的前提下，部分醫(yī)師用藥猶豫，最后可能造成疾病的延誤。

2.3.3 部分患者細菌或真菌感染時，并不能明確的找到感染病灶，甚至體征或化驗檢查都無法找到陽性的支持感染結果，因此在臨床上存在部分為尋找感染指征或等待各項感染化驗指標而推遲抗菌藥物的使用時間，這種情況也不利于對疾病的治療。

3 結果與思考

通過三年的抗菌藥物整治，我院對抗菌藥物的臨床合理應用水平有了較大幅度地提高，醫(yī)師對臨床合理使用抗菌藥物意識進一步提升，患者的治療成本明顯減少，同進也扭轉了很多醫(yī)師在合理用藥方面的誤區(qū)。通過抗菌藥物專項整治，也為其他種類的藥物合理應用提供可借鑒的有效經驗，如建立強制性、有效管理機制；提供臨床應用規(guī)范和指南（并深入普及）作為臨床醫(yī)師參照標準；對臨床醫(yī)師進行規(guī)范化的合理用藥教育，改變臨床醫(yī)師僅重視師承（或獲取合理用藥知識的渠道不暢）而忽略臨床用藥知識更新的情況。筆者認為以上經驗可以推廣到所有藥品品種的合理用藥管理之中，從而提高合理用藥水平。