妊娠期糖尿病不同診斷標準的臨床適宜性比較

朱惠貽 程楚云

妊娠期糖尿病不同診斷標準的臨床適宜性比較

朱惠貽 程楚云

目的比較妊娠期糖尿病(GDM)不同診斷標準的臨床適宜性。方法通過對東莞市石龍博愛醫院2007年1月至2010年12月期間分娩的孕周≥28周且接受正規的GDM篩查和診斷的非孕前糖尿病產婦共3923例的病歷資料進行回顧性分析，比較按照教科書標準及IADPSG標準計算的妊娠期糖尿病發生率及對妊娠結局的影響，并比較妊娠期高血糖進行管理后不良結局的改善情況，以同期妊娠分娩的3348例糖代謝正常產婦為對照組。結果①妊娠期高血糖發生率：分別按照教科書標準及IADPSG標準，需要干預的妊娠期高血糖的發生率分別為10.5%和13.6%，發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)。②妊娠并發癥發生的情況：不同診斷標準的妊娠期高血糖均增加巨大兒、大于胎齡兒(LGA)、子癇前期、剖宮產、早產等不良結局的發生率，教科書標準、IADPSG標準的妊娠期高血糖和糖代謝正常孕婦剖宮產率分別為：32.3%(133/412)、35.3%(188/533)、30.0%(1005/3348)；早產率分別為：6.1%(25/412)、7.5%(40/533)、6.5%(218/3348)；子癇前期發生率分別為：3.6%(15/412)、5.4%(29/533)、2.5%(84/3348)；巨大兒發生率分別為：7.0%(29/412)、8.6%(46/533)、6.8%(229/3348)；LGA的發生率分別為：5.8%(24/412)、7.9%(42/533)、5.0%(168/3348)。③血糖控制情況：按教科書標準的妊娠期高血糖孕婦中，81%可以通過單純飲食控制達到滿意的血糖控制。結論與教科書標準比較，IADPSG標準診斷的妊娠期糖尿病患者明顯增加，這部分患者未進行管理，其圍產期并發癥也明顯增加；提示IADPSG標準的臨床適宜性更佳。

妊娠期糖尿病；診斷；參考標準

1 資料與方法

1.1一般資料 2007年1月至2010年12月在東莞市石龍博愛醫院進行糖代謝檢查并分娩的3923例孕婦，于妊娠24～28周進行空腹血糖測定及50 g葡萄糖負荷試驗(GCT),GCT≥7.8 mmol/L，≤11.1 mmol/L者行OGTT。

1.2診斷標準 教科書GDM診斷標準[1]:①2次或2次以上空腹血糖≥5.8 mmol/L。②50 g GCT≥11.1 mmol/L。③50 g GCT≥7.8 mmol/L，≤11.1 mmol/L行75 g OGTT，0、1、2、3 h血糖正常上限為5.6、10.3、8.6和6.7 mmol/L，2項達到或超過正常上限診斷為GDM，1項達到或超過正常上限則診斷為GIGT。IADPSG診斷標準[2]：妊娠24～28周行75 g OGTT，0、1、2 h血糖正常上限為5.1、10.0、8.5 mmol/L，1項達到或超過正常值上限則診斷為GDM。各種妊娠并發癥均參考樂杰主編的第七版《婦產科學》診斷標準。

1.3分組 達到教科書標準的GDM及GIGT均接受妊娠期的血糖管理，未達到教科書標準的但達到IADPSG標準的未行血糖管理。G1組為既達到教科書標準也達到IADPSG標準的妊娠期高血糖患者，共計370例，接受血糖監測和治療。G2組為未達到教科書標準但達到IADPSG標準患者共計163例，屬于按IADPSG標準新增加的妊娠期高血糖患者，未行血糖管理。G3組為達到教科書標準但未達到IADPSG標準共計42例，接受血糖干預和治療。N組為同期妊娠分娩的糖代謝正常孕婦，共計3348例。

1.4血糖控制標準 按照教科書標準診斷的GDM及GIGT的患者均進行GDM管理，先行飲食指導，進行飲食控制，監測7點末梢血血糖。如血糖水平控制在空腹及三餐前血糖≤5.6 mmol/L，三餐后血糖≤6.7 mmol/L,且患者無饑餓感、尿酮體陰性，則繼續飲食控制；如血糖控制未達到此標準，則收入院經胰島素治療，共 78例患者接受胰島素治療。所有孕婦的分娩時機及方式根據產科情況決定，記錄妊娠結局。

2 結果

2.1不同診斷標準的妊娠期高血糖發病率 按照教科書標準GDM270例，GIGT142例，發生率為 10.5%，需要接受血糖監測和管理；按照IADPSG標準GDM533例，發生率13.6%；兩種標準診斷的需要血糖干預的妊娠期高血糖發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2不同診斷標準妊娠期高血糖孕婦的妊娠結局 教科書標準、IADPSG標準的妊娠期高血糖和糖代謝正常孕婦剖宮產率分別為：32.3%(133/412)、35.3%(188/533)、30.0%(1005/3348)；早產率分別為：6.1%(25/412)、7.5%(40/533)、6.5%(218/3348)；子癇前期發生率分別為：3.6%(15/412)、5.4%(29/533)、2.5%(84/3348)；巨大兒發生率分別為：7.0%(29/412)、8.6%(46/533)、6.8%(229/3348)；LGA的發生率分別為：5.8%(24/412)、7.9%(42/533)、5.0%(168/3348)。見表1。

表1 各組母兒并發癥發生情況比較

注：“a”表示與N組比較，“b”表示與G1組比較，P<0.05

3 討論

妊娠期糖尿病對母兒健康影響較大，易引起產科并發癥，如妊娠高血壓疾病，因巨大兒發生率明顯增加，難產、手術產幾率增加，增加圍生兒的發病率和病死率。對糖代謝異常孕婦進行血糖監測和管理，如醫學營養治療，能有效降低母兒并發癥，改善預后。G1組與N組的妊娠并發癥差異無統計學意義，證明良好的血糖控制減少母兒并發癥的發生。GDM篩查和診斷的關鍵問題在于確定一個合理的血糖界值，即發生圍產期不良母兒結局的風險閾值，篩查出高危人群，進行規范的血糖干預和治療。G2組的妊娠并發癥明顯高于N組孕婦，證明這部分患者是需要血糖干預的，但教科書標準并未將此部分患者納入管理組，增加了妊娠并發癥的發生，采用IADPSG標準，將能減少妊娠期高血糖孕婦母兒并發癥的發生。教科書標準與IADPSG標準妊娠高血糖發生率分別10.5%和13.6%，意味著采用新標準將需要投入更多的醫療資源，但根據本研究顯示，GDM患者81%僅需飲食控制，且新增的患者血糖異常程度更低，更多的患者僅需飲食指導、醫學營養治療，醫療負擔較輕。有研究表明，GDM患者為2型糖尿病的高危人群，為正常的7.5倍[3]，若產后加強隨訪，改變生活方式，可延遲或及早發現2型糖尿病的發生；暴露于高血糖環境的胎兒將來患成人代謝疾病的風險明顯增加，從胎兒期進行干預，將來對整體的醫療資源是經濟有效的。G3組孕婦為新IADPSG標準丟失孕婦，其亦經血糖監測，母兒并發癥與N組差異無統計學意義，這是否是血糖控制后的良好結果還是3 h血糖異常組對母兒影響較小，有待臨床進一步驗證。IADPSG標準只進行一次75 g OGTT檢查，且只行0、1、2 h血糖化驗，減少3 h血糖的檢查及GCT檢查，取消了GIGT的診斷，簡化了診斷流程及分類，減輕患者負擔，減少GDM漏診，與教科書標準相比，有更好的臨床適宜性。

[1] 樂杰.婦產科學.第7版.北京：人民衛生出版社，2004：315.

[2] International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel, Metzger BE,Gabbe SG,et al. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care,2010,33(3):676-682.

[3] Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, et al. Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes: a systenmatic review and meta-analysis. Lancet,2009,373(9677):1773-1779.

523325 廣東東莞市石龍博愛醫院

妊娠期糖尿病(gestat ional diabetes mellitus, GDM)指妊娠期首次發生或發現的不同程度的糖代謝異常。診斷標準尚未統一。本院一直采用教科書(樂杰主編的第七版《婦產科學》)GDM的診斷標準，衛生部2011年12月在全國發布并實施的GDM診斷的行業標準，IADPSG標準。這一新標準出臺后引起廣泛爭議，根據這一新標準，GDM的發生率是否會更高，是否會加重醫療負擔，是否能減少妊娠并發癥的發生，是否具有更好的臨床適宜性，仍需進一步臨床驗證。本研究對本院行OGTT的孕婦進行回顧性分析，比較兩種診斷標準的GDM的發生率和妊娠并發癥的發生的臨床適宜性。