64層螺旋CT多期增強掃描對壞疽闌尾的早期診斷

北京市昌平區醫院（102200）袁成

闌尾炎是普通外科常見的急腹癥之一，由于闌尾的特殊構造，容易因內腔狹小所致堵塞而發展成為闌尾炎[1]。如果不能夠及時診斷與治療，導致病情的延誤會引發闌尾壞疽、穿孔及腹腔內感染等并發癥，更有甚者可能致死[2]。因此，闌尾炎特別是在出現壞疽情況的早期診斷，能夠讓患者及時治療，在臨床研究中的重要性不言而喻。本文通過64層螺旋CT多期增強掃描方式診斷壞疽性闌尾炎的影像學資料分析，探討壞疽性闌尾炎有效的早期診斷的臨床方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2011年1月～2012年12月經病理診斷確診為急性闌尾炎的患者112例，均保留有完整的臨床資料與影像學資料。患者中有20例由于發病較急入院行急診治療未行增強掃描，最終選擇病例為92例，臨床主訴為右下腹部疼痛。經過病理診斷與手術確認為壞疽性闌尾炎的患者共31例，其中男23例，女8例，年齡15～72歲，平均（56.8±8.1）歲；其余61例患者均為非壞疽性闌尾炎，男性45例，女性16例，年齡4～73歲，平均（52.1±10.7）歲。兩組患者的一般資料以統計學分析，各項指標均無顯著性差異（P＞0.05），見附表1。

附表1 兩組患者一般資料的統計結果比較（X±s）

1.2 CT 掃描方法 儀器選擇為GE64層螺旋CT機，掃描方式為下腹部或全腹部平掃與增強掃描，探測器設置為40mm，管電流380mA，管電壓120kV，層厚設定為7mm，重建厚度設置為0.75mm，間隔為0.7mm。增強掃描對比及選擇為非等離子性對比劑，注射方式為高壓注射器行前肘靜脈推注，劑量為80～100ml，速度為2.5～3.5ml/L，行三期掃描（平掃、動脈期與實質期）。

1.3 圖像處理方法與觀測 圖像處理工作在GEAW4.4后處理工作站中完成，處理操作包括MIP、VR以及MPR。所有影像學診斷均由兩位副高級職稱以上的醫師以雙盲方法完成，觀察內容包括闌尾的影像學特點、炎性表現以及并發癥情況。應先觀察內容包括闌尾周圍炎癥（結腸、盲腸與回腸末端的腸壁厚度增加，腸系膜厚度增加，右下側腹腔或盆腔內脂肪密度升高，存在游離積液）、闌尾糞石（邊界清晰、密度較高，形狀為圓形或類圓形）、局限性腸壁強化減弱（闌尾壁的環形強化影響表現中斷）、腸外積氣（腸壁之外存在游離積氣）、腸梗阻（小腸的腸管擴張范圍超過3cm，同時在腸腔內部存在不同程度的積氣與積液）、闌尾膿腫（闌尾壁較厚且存在強化現象，邊界清晰能夠確定被積液包裹）、闌尾動脈（顯示或不顯示）、腸壁積氣（腸壁內存在氣泡）。壞疽性闌尾炎的診斷標準為腸壁存在積氣、腸外存在積氣、局限性腸壁強化特征減弱[3][4][5][6]。

1.4 統計學方法 臨床各項指標的資料數據輸入SPSS13.0統計學軟件進行分析處理。計數資料組間差異分析方法采用χ2檢驗方法。技術資料采用X±s表示，首先進行正態性檢驗，符合正態分布的患者組間差異分析方法選擇t檢驗，兩組患者影像學特征的檢驗方法選擇Fisher精確檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 CT影像學特征的分析 兩組患者CT影像學診斷壞疽性闌尾炎的準確性與組間差異見附表2。本組病例中，闌尾壞疽的發生率為33.70%（31/92），臨床特征的主要表現為闌尾周圍炎癥、局限性腸壁強化特征減弱、腸外積氣、不顯示闌尾動脈、腸壁積氣（P＜0.05）。闌尾糞石在兩組患者中均較常見，組間差異不具有統計學意義（P＞0.05），僅1例患者糞石碎裂且在壞疽穿孔位置嵌頓。腸梗阻、闌尾膿腫兩組均無顯著性差異（P＞0.05）。

附表2 CT影像學診斷壞疽性闌尾炎的準確度與組間差異

2.2 闌尾壞疽CT影像學診斷的準確度 本次臨床研究的CT影像學特征中，闌尾壞疽的高敏感度特征為闌尾周圍炎性表現（99.4%）與不顯示闌尾動脈（81.3%）。而闌尾周圍炎性特征的特異度較低，僅有33.5%，主要影像學表現為結腸、盲腸與回腸末端的腸壁厚度增加，腸系膜厚度增加，右下側腹腔或盆腔內脂肪密度升高，以及游離積液。不顯示闌尾動脈的特異度為60.13%。高特異度的CT影像學征象為腸壁外積氣（100.0%）與腸壁積氣（98.8%），所有腸壁外積氣患者均行外科手術治療確診為合并闌尾穿孔，穿孔位置以闌尾根部為主（11例）。局限性腸壁強化特征減弱的敏感度（76.7%）與特異度（87.2%）均較高，主要影像學表現為闌尾壁的環形強化影像表現中斷以及片狀和灶狀強化特征降低。

3 討論

壞疽性闌尾炎及穿孔的闌尾管壁已全層或部分壞死，外觀呈暗紫色或黑色，表面及其周圍有大量膿性、纖維素性滲出物，闌尾腔內積膿[7]。螺旋CT薄層掃描不但能直接顯示闌尾的部位、大小、形態，還能同時觀察到闌尾系膜、盲腸及周圍脂肪間隙內的多種病理變化；對臨床表現不甚典型的闌尾炎及其并發癥的診斷，多排螺旋CT提高了掃描速度和影響質量，診斷效果更加明顯，CT檢查既能正確診斷闌尾炎，同時也避免了不必要的闌尾手術，降低了臨床上闌尾手術的陰性率[8]。本次臨床研究的樣本量不大，而且研究方式為回顧性研究，存在一定的局限性。在急性闌尾炎患者行放射性診斷時多為判斷困難或復雜的病例，因此研究中嚴格控制了病例選擇與排除標準，同時以盲分法進一步降低誤差的產生。

本次臨床研究中，對可能與闌尾壞疽相關的主要征象進行分析，闌尾周圍炎癥、局限性腸壁強化特征減弱、腸外積氣、不顯示闌尾動脈、腸壁積氣在壞疽與非壞疽性闌尾炎患者中表現差異較為顯著。壞疽闌尾炎中最為常見的是闌尾周圍炎性表現，但特異性較低，無法作為單獨鑒別方式。而局限性腸壁強化特征減弱具有較高的敏感性與特異性，但有臨床研究證明闌尾壁的強化特征的影響因素較多，無法明確診斷的準確性[9]。腸外積氣的特異性較高，但敏感度較低，懷疑與腸壁已經發生穿孔相關。腸壁積氣是腸管壞死的主要影像學征象，在本次臨床研究中診斷壞疽的特異度高達98.8%。闌尾動脈是由回結腸動脈而起的終末動脈，無側支且較為纖細，容易由于血液循環問題引發闌尾壞疽，敏感度較高但同時特異度較低，可能由于位置、腸管扭轉或周圍炎性特征而影響診斷[10]。其他因素包括闌尾糞石、闌尾囊腫、腸梗阻等敏感性與特異度均較低，兩組患者組間差異不具有統計學意義。對疑似壞疽的闌尾炎患者影像學征象進行分析，可以選擇局限性腸壁強化特征減弱、腸外積氣與腸壁積氣作為壞疽性闌尾炎的聯合診斷標準，敏感度可以達到91.6%、特異度能夠達到86.3%，聯合應用能夠獲得較高的診斷效果。可以得出結論，多層螺旋CT多期增強掃描方式能夠表現出多種闌尾壞疽的征象，而局限性腸壁增強特征弱化、腸壁積氣、腸外積氣與不顯示闌尾動脈都具有一定的特征表現，但無法作為獨立的診斷標準，需要多種征象聯合診斷進行確診。