團(tuán)體心理干預(yù)對(duì)2型糖尿病患者的影響

北京市豐臺(tái)區(qū)西羅園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（100077）林慶 田凌 楊云山 張靜 冷梅 尹杰

隨著當(dāng)代醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病病因理解的加深，有學(xué)者指出心理療法與藥物治療在糖尿病治療中具有同等重要的地位，心理療法幾乎對(duì)所有糖尿病患者的康復(fù)都是有益的[1]。心理治療可以通過(guò)讓糖尿病患者接受患病事實(shí)、學(xué)會(huì)自我管理和排除畏懼心理方式達(dá)到理想治療效果。國(guó)外研究者采用小組干預(yù)的方法對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示小組干預(yù)可以降低空腹血糖水平。我國(guó)學(xué)者采用綜合性心理干預(yù)對(duì)糖尿病患者進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)治療結(jié)束6個(gè)月后，被試者的臨床指標(biāo)明顯改善，生活質(zhì)量明顯提高[2]。研究者指出進(jìn)行心理治療有利于控制2型糖尿病，可以延長(zhǎng)患者生存時(shí)間和提高患者的生活質(zhì)量[3]。

在其他專(zhuān)家研究的基礎(chǔ)之上，本研究嘗試將團(tuán)體心理干預(yù)的方法應(yīng)用與社區(qū)2型糖尿病患者，以驗(yàn)證團(tuán)體心理干預(yù)在老年人糖尿病患者群體中的效果。所謂團(tuán)體心理干預(yù)是在團(tuán)體情境下提供心理幫助與指導(dǎo)的一種咨詢(xún)形式，即心理醫(yī)生根據(jù)團(tuán)體成員問(wèn)題的相似性，組成小組，通過(guò)共同商討、訓(xùn)練、引導(dǎo)，解決成員共同的心理障礙[4]。以此來(lái)相互啟發(fā)、支持和鼓勵(lì)，使成員了解自己和他人的心理，以便改善人際關(guān)系，增加社會(huì)適應(yīng)性，促進(jìn)人格成長(zhǎng)。本研究通過(guò)將團(tuán)體心理干預(yù)以促進(jìn)2型糖尿病患者的積極情緒體驗(yàn)和調(diào)節(jié)，進(jìn)行飲食控制和適量運(yùn)動(dòng)，以期達(dá)到改善空腹血糖水平、調(diào)節(jié)患者情緒及改善患者生活質(zhì)量的目的。

1 研究方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 整個(gè)實(shí)驗(yàn)按照如下程序進(jìn)行1.1.1 訪(fǎng)談 研究者根據(jù)病歷選取5名糖尿病患者進(jìn)行深入訪(fǎng)談，主要目的是了解該群體的健康狀況、情緒狀態(tài)、生活行為習(xí)慣，為制定和完善干預(yù)方案做準(zhǔn)備。

1.1.2 前測(cè)及分組 測(cè)量參與研究的80名被試的生物學(xué)指標(biāo)（空腹血糖、糖化血紅蛋白等）、心理狀況（焦慮、抑郁等）和生活質(zhì)量（糖尿病患者生活質(zhì)量）。根據(jù)前測(cè)的空腹血糖水平＞7.0mmol/L的入組標(biāo)準(zhǔn)排除了14名被試者，并根據(jù)匹配原則將合格被試劃分為干預(yù)組和對(duì)照組。

1.1.3 干預(yù) 將干預(yù)組被試分成4個(gè)小組，由同一心理治療專(zhuān)家及助手進(jìn)行7周的團(tuán)體治療，每周1次，每次120～150min。團(tuán)體治療方案從合理膳食、科學(xué)運(yùn)動(dòng)、情緒控制等方面進(jìn)行。干預(yù)組在進(jìn)行團(tuán)體心理干預(yù)的同時(shí)進(jìn)行社區(qū)慢病管理。對(duì)照組僅進(jìn)行社區(qū)慢病管理，在干預(yù)期間，治療組和對(duì)照組均接受原有的藥物治療。

1.1.4 后測(cè) 團(tuán)體活動(dòng)開(kāi)始7周后，對(duì)被試者進(jìn)行生物學(xué)指標(biāo)、心理狀況和生活質(zhì)量的測(cè)量。

1.2 研究對(duì)象 采用隨機(jī)抽樣的方法從北京市豐臺(tái)區(qū)西羅園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診抽取了80名2型糖尿病患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①空腹血糖＞7.0mmol/L；②服用降糖藥或用胰島素不限；③年齡：50～80歲，生命體征平穩(wěn)，能保證全程參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有活動(dòng)障礙、失明、不穩(wěn)定心絞痛者；②重性精神疾?。壕穹至寻Y，雙相情感障礙等。

通過(guò)以上標(biāo)準(zhǔn)，共獲得被試66人，其中男性27人，女性39人。平均年齡為66歲（SD＝7.1），教育程度分布在小學(xué)至大學(xué)之間。將被試隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，其中干預(yù)組33名（男性14人，女性19人），對(duì)照組33名（男性13人，女性20人）。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，兩組性別、教育程度、年齡均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

1.3 研究工具

1.3.1 空腹血糖儀 美國(guó)拜耳醫(yī)藥保健有限公司的拜安捷2空腹血糖儀1455。

1.3.2 貝克抑郁問(wèn)卷（BDI） 該量表由Beck等人研究用于評(píng)價(jià)抑郁癥狀的嚴(yán)重程度。共包括21個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目代表一個(gè)“癥狀-態(tài)度類(lèi)別”，如悲觀、失敗感、罪感等。量表采用4點(diǎn)記分，程度可由0分（絕無(wú)影響）～3分（嚴(yán)重影響），總分范圍為0～63。王振等人的研究證實(shí)該量表具有良好的信效度[5]。

1.3.3 貝克焦慮量表（Beck Anxiety Inventory，BAI） BAI是貝克等人在80年代所設(shè)計(jì)及鑒定用作量度臨床焦慮癥狀的工具，它包括21個(gè)不同的焦慮癥狀。BDI的計(jì)分方式、總分范圍均與BDI相同。此量表在國(guó)外患者及人民身上驗(yàn)證得一定的效度及信度，也是評(píng)估心理治療進(jìn)度常用的工具。鄭健榮等人的研究也證明了中文版BAI 具有良好的信效度[6]。

1.3.4 糖尿病患者生活質(zhì)量特異性量表（Diabetes Specific Quality of Life Scale，DSQL） 該量表是評(píng)價(jià)糖尿病患者生活質(zhì)量的專(zhuān)用量表，能真實(shí)地反映與臨床有關(guān)的糖尿病患者生活質(zhì)量的變化[7]。DSQL共27道題目，包括以下四個(gè)維度。

1.3.4.1 生理因素（12個(gè)項(xiàng)目）：了解糖尿病引起的軀體不適情況、疾病對(duì)感官功能和智力的影響、糖尿病并發(fā)癥的影響。

1.3.4.2 心理/精神（8個(gè)項(xiàng)目）因素：了解糖尿病對(duì)患者心理的影響、病人不良心理問(wèn)題以及對(duì)治療疾病的信心。

1.3.4.3 社會(huì)關(guān)系（4個(gè)項(xiàng)目）：了解糖尿病對(duì)人際關(guān)系的損害程度，對(duì)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和家庭地位的影響。

1.3.4.4 治療因素（3個(gè)項(xiàng)目）：了解患者對(duì)治療的滿(mǎn)意度、藥物不良反應(yīng)的影響以及患者低空腹血糖和飲食控制的發(fā)生情況。DSQL按“根本沒(méi)有、偶爾有、有（約一半時(shí)間）、經(jīng)常有、總是有”分別賦予1、2、3、4、5分，各項(xiàng)目之和為總分值，分值越高，生活質(zhì)量越低。該量表具有良好的信效度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)組及對(duì)照組空腹血糖及糖化血紅蛋白水平測(cè)試值的比較結(jié)果 由附表1可見(jiàn)，干預(yù)組與對(duì)照組的空腹血糖前測(cè)值、干預(yù)組與對(duì)照組的糖化血紅蛋白前測(cè)值均沒(méi)有差異（P＞0.05）；干預(yù)組與對(duì)照組的空腹血糖后測(cè)值比較結(jié)果t＝-3.763（P＝0.000＜0.01），表明干預(yù)組的空腹血糖后測(cè)值明顯低于對(duì)照組；干預(yù)組與對(duì)照組的糖化血紅蛋白后測(cè)值比較結(jié)果沒(méi)有差異（P＞0.05）。

2.2 干預(yù)組與對(duì)照組BDI及BAI測(cè)試值的比較結(jié)果 由附表2可見(jiàn)，干預(yù)組與對(duì)照組BDI及BAI前測(cè)值沒(méi)有差異（P＞0.05）；干預(yù)組與對(duì)照組BDI及BAI后測(cè)值沒(méi)有差異（P＞0.05）。

2.3 干預(yù)組與對(duì)照組DSQL及其四個(gè)維度測(cè)試值的比較結(jié)果 由附表3可見(jiàn)，干預(yù)組與對(duì)照組DSQL及其四個(gè)維度前測(cè)值沒(méi)有差異（P＞0.05）。

附表1 干預(yù)組與對(duì)照組空腹血糖及糖化血紅蛋白前后測(cè)試值的比較結(jié)果

附表2 干預(yù)組與對(duì)照組BDI及BAI前后測(cè)試值的比較結(jié)果

由附表4可見(jiàn)，干預(yù)組與對(duì)照組DSQL后測(cè)值比較結(jié)果t＝-2.963（P＜0.01），表明干預(yù)組的DSQL后測(cè)值明顯低于對(duì)照組；干預(yù)組與對(duì)照組生理因素后測(cè)值的比較結(jié)果t＝-2.59（P＜0.05），表明干預(yù)組的生理因素后測(cè)值明顯低于對(duì)照組；干預(yù)組與對(duì)照組社會(huì)關(guān)系后測(cè)值的比較結(jié)果t＝-2.777（P＜0.01），表明干預(yù)組的社會(huì)關(guān)系后測(cè)值明顯低于對(duì)照組；干預(yù)組與對(duì)照組治療方面后測(cè)值的比較結(jié)果t＝-1.995（P＜0.05），表明干預(yù)組的治療方面后測(cè)值低于對(duì)照組；干預(yù)組與對(duì)照組的心理因素后測(cè)值沒(méi)有顯著差異（P＞0.05）。

附表3 干預(yù)組與對(duì)照組DSQL及其四個(gè)維度前測(cè)值的比較結(jié)果

附表4 干預(yù)組與對(duì)照組DSQL及其四個(gè)維度后測(cè)值的比較結(jié)果

3 討論

3.1 團(tuán)體心理干預(yù)對(duì)糖尿病患者空腹血糖及糖化血紅蛋白水平的影響 與以往的大量研究一致，本研究的團(tuán)體心理干預(yù)明顯降低了糖尿病患者的空腹血糖水平[8]。但本研究中糖化血紅蛋白的指標(biāo)并未出現(xiàn)顯著性下降，可能是因?yàn)樘腔t蛋白指標(biāo)通常反映的是患者近8～12周的空腹血糖控制情況，本研究前后測(cè)時(shí)間間距僅有7周，而以往的干預(yù)研究的間距至少6個(gè)月或數(shù)年[9][10]。為了進(jìn)一步檢驗(yàn)本研究中團(tuán)體心理干預(yù)對(duì)于糖化血紅蛋白的影響效果，需要經(jīng)過(guò)更長(zhǎng)的時(shí)間跨度后再次對(duì)被試群體進(jìn)行測(cè)量。

3.2 團(tuán)體心理干預(yù)對(duì)糖尿病患者心理狀況的影響 本研究所采用的團(tuán)體心理干預(yù)共分為7個(gè)階段，每個(gè)階段都有一個(gè)主題內(nèi)容，主要包括糖尿病與心理的關(guān)系、生活方式與糖尿病、性格與糖尿病、藥物依從性與糖尿病、人際關(guān)系與糖尿病、肌肉漸進(jìn)性放松訓(xùn)練等。主要采取的形式有知識(shí)講座、小組討論、團(tuán)體互動(dòng)、指導(dǎo)訓(xùn)練、家庭作業(yè)等。運(yùn)用的心理學(xué)技術(shù)主要包括以下方面。

3.2.1 支持療法 讓患者的情感得到適當(dāng)?shù)男?，進(jìn)而采用關(guān)懷、啟發(fā)、鼓勵(lì)、說(shuō)服等方式，幫助患者認(rèn)識(shí)問(wèn)題，改善心境。

3.2.2 認(rèn)知行為療法 主要通過(guò)講座和小組討論的形式，使患者正確認(rèn)識(shí)疾病。關(guān)心患者，給患者講解焦慮、抑郁等負(fù)性情緒對(duì)2型糖尿病的不良影響，對(duì)其存在的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)及對(duì)高血壓的不利應(yīng)付方式和不良人際關(guān)系給予糾正與指導(dǎo)。針對(duì)特殊情況因人而異，加以正確引導(dǎo)，幫助組員建立健康行為模式，如戒煙酒、低鹽低脂飲食、適度規(guī)律運(yùn)動(dòng)等。逐步達(dá)到組員能夠通過(guò)自我分析、自我認(rèn)識(shí)來(lái)自覺(jué)矯正其不合理的、消極悲觀的想法的目的。

3.2.3 漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練 培訓(xùn)師先后引導(dǎo)大家以如下四種方式發(fā)出聲音，手指互相敲擊；巴掌輪拍大腿；大力鼓掌；輪跺雙腳。每種聲音發(fā)出時(shí)，培訓(xùn)師都雙手漸漸抬高（表示聲音漸強(qiáng)）、雙手漸漸壓下（表示聲音漸弱），還采用了其他一些放松訓(xùn)練的方法，如光柱技術(shù)。

3.2.4 興趣培養(yǎng)法 根據(jù)患者不同的年齡、性別、習(xí)慣、愛(ài)好及文化素養(yǎng)等，培養(yǎng)患者的多種興趣，如繪畫(huà)、八段錦、太極拳、散步等，使其產(chǎn)生愉快的心理。

3.2.5 其他心理學(xué)技術(shù) 如家庭系統(tǒng)排列、角色扮演等，讓組員站到對(duì)方的位置去體驗(yàn)其心理狀況及情緒反應(yīng)，以改善人際關(guān)系和社會(huì)支持情況。由附表2可見(jiàn)，本研究的BDI及BAI的前后測(cè)試值均沒(méi)有顯著差異，考慮與本研究的持續(xù)時(shí)間及其樣本量有關(guān)。但參加團(tuán)體心理干預(yù)的中老年糖尿病患者對(duì)這種干預(yù)形式給予了充分的肯定和贊揚(yáng)。通過(guò)這種干預(yù)方式，組員能夠正確認(rèn)識(shí)糖尿病，增強(qiáng)了藥物依從性，改變一些不良的生活方式。經(jīng)過(guò)認(rèn)知行為等心理學(xué)技術(shù)的應(yīng)用，組員能夠認(rèn)識(shí)到自己的不合理思維，從而達(dá)到控制情緒的目的。肌肉漸進(jìn)性放松訓(xùn)練讓組員們真正體驗(yàn)到一種全身放松的感覺(jué)，療效很好。

3.3 團(tuán)體心理治療對(duì)糖尿病患者生活質(zhì)量的影響 生活質(zhì)量（QOL）是一個(gè)很廣義的概念，可定義為個(gè)體對(duì)生活的總體滿(mǎn)意程度和對(duì)個(gè)人健康的感受。它是身體機(jī)能、精神狀態(tài)和社會(huì)能力等方面的主觀評(píng)價(jià)，是個(gè)人心理狀態(tài)的全面反映[11]。通過(guò)綜合性心理干預(yù)后，糖尿病病人逐漸明白糖尿病的嚴(yán)重危害性，也明白糖尿病是可以控制的，學(xué)會(huì)控制和監(jiān)測(cè)后，能明顯的減輕患者的情緒障礙，使患者能夠更好的融入到家庭和社會(huì)，從而提高生活質(zhì)量。本研究顯示，干預(yù)組的生活質(zhì)量、生理因素、社會(huì)關(guān)系及治療因素與對(duì)照組相比均有明顯的改善，說(shuō)明開(kāi)展綜合心理干預(yù)可明顯改善糖尿病患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，本研究顯示干預(yù)組的生活質(zhì)量、生理因素、社會(huì)關(guān)系及治療因素與對(duì)照組相比均有明顯的改善，說(shuō)明開(kāi)展綜合心理干預(yù)可明顯改善糖尿病患者的生活質(zhì)量。故進(jìn)行飲食控制和適量運(yùn)動(dòng)，以期達(dá)到改善空腹血糖水平、調(diào)節(jié)患者情緒及改善患者生活質(zhì)量的目的。因此，團(tuán)體心理干預(yù)能夠降低2型糖尿病患者的空腹血糖水平，改善糖尿病患者的生活質(zhì)量，但遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步的觀察。