hs-CRP在老年人社區獲得性肺炎中的臨床價值

姚綱 張健鵬

hs-CRP在老年人社區獲得性肺炎中的臨床價值

姚綱 張健鵬

目的探討超敏C-反應蛋白(hs-CRP)在老年人社區獲得性肺炎(CAP)中的臨床價值。方法觀察82例老年人CAP患者治療前和治療后血清hs-CRP濃度、白細胞計數(WBC)、中性粒細胞百分比(N)、紅細胞沉降率(ESR)、體溫及痰培養變化情況，進行統計學分析。結果82例CAP患者入院時hs-CRP水平顯著高于正常水平，給予抗感染治療7 d后hs-CRP水平明顯降低，與治療前比較，差異有統計學意義(P<0.01)。入院時hs-CRP陽性率為95.12%，明顯高于WBC、N、ESR、體溫和痰培養陽性率，差異有統計學意義(P<0.01)。結論hs-CRP可作為老年人CAP診斷和療效評估的敏感指標。

超敏C-反應蛋白；老年人；社區獲得性肺炎

社區獲得性肺炎(CAP)是威脅人類健康的最常見感染性疾病。據估計，我國每年CAP發病約650萬～1500萬人，20萬以上患者死亡[1]。血清C-反應蛋白(CRP)作為一項敏感的炎癥指標，已被廣泛地應用于肺炎等感染性疾病的診斷。采用超敏感方法測定的CRP稱為超敏CRP(hs-CRP)。本文通過對比觀察以探討hs-CRP在老年人CAP中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 入選標準：年齡≥60歲，符合中華醫學會呼吸病學分會2006年制定的《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》中CAP診斷標準[2]。排除標準：①可引起CRP增高的非感染性疾病，如惡性腫瘤、急性冠脈綜合征、結締組織病及慢性肝臟疾病等；②合并其他系統感染；③2周內有外傷或手術史。根據以上標準選取2011年1月至2012年6月在北京武警總醫院呼吸內科住院的老年人CAP患者82例，男女各41例，年齡60～90歲，平均年齡(76.6±8.3)歲。單葉病灶(胸部CT顯示炎性病灶僅限于單個肺葉)40例，多葉病灶(胸部CT顯示炎性病灶位于2個或2個以上肺葉)42例。并發胸腔積液22例，呼吸衰竭9例，菌血癥3例。痰培養陽性35例，血清肺炎支原體抗體陽性6例。

1.2方法 所有病例均在入院次日晨抽取空腹靜脈血進行hs-CRP、WBC、N及ESR等的檢測，同時給予抗感染、對癥治療，1周后復查上述各項指標。hs-CRP采用免疫散射比濁法測定，試劑盒由深圳國賽生物技術有限公司提供，測定儀器為Beckman-coulter公司的IMMAGE-800特種蛋白分析儀。所有病例自入院次日開始連續3 d留取痰液進行細菌培養及藥敏試驗。

1.3判別標準 ①血hs-CRP：≤8.0 mg/L為陰性，>8.0 mg/L為陽性。②血WBC：(4.0～10.0)×109/L為陰性，>10.0×109/L或<4.0×109/L為陽性。③血中性粒細胞百分比：≤70%為陰性，> 70%為陽性。④體溫：≥37.5℃為陽性，<37.5℃為陰性。⑤痰培養：痰中培養出病原菌為陽性，無病原菌為陰性。⑥ESR：男性≤15 mm/h、女性≤20 mm/h為陰性，男性> 15 mm/h、女性> 20 mm/h為陽性。

2 結果

2.1治療1周后轉歸情況 82例患者中77例病情好轉，hs-CRP水平顯著下降，其中36例降至正常水平；5例病情加重，hs-CRP水平較治療前增高，其中1例死亡。

2.2表1為82例患者入院時各項指標的檢測結果。由表1可見，入院時82例患者中78例hs-CRP>8.0 mg/L，陽性率達95.12%。hs-CRP的陽性率顯著高于其他指標(WBC、N、ESR、體溫和痰培養)(P<0.01)。

表1 82例患者治療前hs-CRP陽性率與其他指標陽性率比較

注：*各指標陽性率分別與hs-CRP陽性率比較

2.3表2為治療前各組間hs-CRP比較結果。由表2可見，多葉病灶組hs-CRP水平顯著高于單葉病灶組(P<0.01)；胸腔積液組hs-CRP水平顯著高于無胸腔積液組 (P<0.01)；呼吸衰竭組hs-CRP水平顯著高于無呼吸衰竭組(P<0.01)。

表2 治療前各組間hs-CRP比較

注：a與多葉病灶組比較；b與胸腔積液組比較；c與呼吸衰竭組比較

2.4表3為抗感染治療1周后患者各項指標與治療前比較結果。由表3可見，經抗感染治療1周后，hs-CRP、WBC、N均較治療前顯著降低(P<0.01)，但hs-CRP變化幅度顯著大于WBC及N；ESR治療后與治療前比較，無顯著變化(P>0.01)。

表3 82例患者治療前后各項指標的變化

注：*治療后各項指標分別與治療前比較

3 討論

近年來隨著人口不斷老齡化，老年人在CAP患者中所占比例越來越高?？人?、發熱、肺實變、WBC增高、痰細菌培養陽性及肺部浸潤性陰影等是CAP患者的典型臨床表現和診斷依據。但由于老年人免疫功能低下，機體反應能力差，患CAP后臨床表現多不典型，常缺乏咳嗽、咳痰、發熱等肺炎的特征性表現，常用的檢驗指標(如WBC、N、ESR等)常變化不明顯且缺乏特異性，使得老年人CAP的早期診斷較為困難，而且常由此導致延誤治療。如何提高老年人CAP的早期診斷率成為近年來研究的重點。

CRP是當機體受到炎癥刺激時由肝臟合成的一種急性時相蛋白，能與補體成分一起直接參與微生物的清除。肺炎可引發劇烈的局部及全身炎癥反應。在受到炎癥刺激4～6 h后CRP即開始增高，平均每8 h增高1倍，36～50 h達到高峰。細菌、真菌、及少數病毒(如巨細胞病毒、單純皰疹病毒等)感染均可引起CRP的顯著增高[3]。如果刺激因素持續存在，CRP可以在相當長的時間內一直增高。當刺激因素消除后CRP水平迅速下降，半衰期為19 h[4]，一周內可恢復正常。hs-CRP和CRP是同一種物質，但hs-CRP比普通CRP在檢測上更敏感且更精確。普通CRP采用常規方法測定，檢測能力在3～5 mg以上，靈敏度較低，不能很好地測定低水平(0.15～10 mg/L)的CRP變化。hs-CRP采用乳膠增強免疫散射比濁法和免疫發光法等技術測定，檢測能力提高到0.005～0.10 mg/L，使得在低濃度范圍內測定CRP更加準確。健康成人CRP參考范圍為<10 mg/L[5]。Hs-CRP的檢測未實現標準化，不同的檢測方法具有不同的靈敏度及參考范圍。Roberts等用乳膠增強免疫比濁法等4種不同方法測定健康成人的hs-CRP參考范圍為<7.3～8.6 mg/L。

本組資料顯示，入院時hs-CRP用于診斷CAP的敏感性為95.12%，顯著高于體溫(46.34%)、WBC(40.20%)及痰培養(35.37%)等其他傳統指標，提示hs-CRP是老年人CAP早期診斷的敏感指標。Almirall等研究顯示，用11 mg/L的CRP濃度作為分割點診斷CAP的敏感性為94%，特異性為95%，其敏感性與本文結果一致。本組患者治療前WBC、N及ESR雖然也有異常，但變化幅度??；而hs-CRP水平則顯著增高，其中位數(36.90 mg/L)和最高值(448 mg/L)分別達參考范圍上限值的4.6倍和56倍，與其他指標相比，hs-CRP變化幅度最大。WBC的基礎值個體差異較大，易受運動、藥物等因素影響，且受炎癥刺激時增高幅度相對較小。ESR易受血紅蛋白、血脂、異常免疫球蛋白等影響，且在炎癥刺激后2～3 d才開始增高。痰培養陽性檢出率低，且易污染，確認病原菌至少需要24 h。而CRP水平主要受炎癥影響，不受抗炎藥物及免疫抑制劑等藥物的影響，在細菌感染后4～6 h即可增高，遠早于體溫、WBC、ESR 的改變，且變化幅度大，可增高至1000倍甚至更高。因此，對于臨床表現不典型，WBC、N無異常的老年患者，及時檢測hs-CRP有助于CAP的早期診斷。

CRP是評估CAP病情嚴重程度及預后的一項獨立指標。本組資料顯示，多葉病灶組hs-CRP水平(中位數80.05 mg/L)顯著高于單葉病灶組(中位數18.55 mg/L)；胸腔積液組hs-CRP水平(中位數117.50 mg/L)顯著高于無胸腔積液組(中位數26.55 mg/L)；呼吸衰竭組hs-CRP水平(中位數115.00 mg/L)顯著高于無呼吸衰竭組(中位數33.80 mg/L)。從上述結果不難看出，CRP水平與病灶范圍及病情嚴重程度密切相關。有研究表明，CRP水平與PSI評分呈顯著正相關(r=0.413，P<0.01)，可作為重癥與非重癥肺炎分級的重要指標。一個對570例CAP患者的前瞻性研究顯示，對于病情嚴重程度的評估，CRP<100 mg/L較CURB-65及PSI評分可提供更高的陰性預測值；入院時CRP<100 mg/L或CRP在4 d內下降超過50%，可以降低30 d內有創機械通氣、出現并發癥及死亡的風險。

由于CRP半衰期短，與炎癥變化接近同步，因此觀察CRP動態變化對監測病情及評估抗生素療效均具有重要價值。對于臨床表現不典型的老年人CAP患者，常缺乏陽性癥狀和體征，且X線影像學吸收往往滯后于臨床的改善，故較難對病情變化及療效及時作出準確的判斷。本組患者中77例治療7 d后病情好轉，hs-CRP水平顯著下降，其中36例已降至正常水平；而5例病情加重者hs-CRP水平較治療前增高。上述結果提示hs-CRP水平有助于準確判斷病情變化及療效。CRP水平在治療有效、病情好轉時會急劇下降，48 h內可下降30%。如果治療后CRP水平無顯著下降甚至反而進行性增高，則提示抗生素治療無效，或已出現并發癥。當CRP降至正常水平后，可考慮停用抗生素。因此，動態觀察hs-CRP水平變化有助于及時調整治療方案。

綜上所述，本研究通過對82例老年人CAP患者hs-CRP、WBC、N、ESR等指標的對比觀察，提示hs-CRP是老年人CAP最為敏感的早期診斷指標。同時，hs-CRP水平的高低和變化亦有助于臨床上判斷CAP患者病情的嚴重程度及對療效進行及時評價。因此，對于老年人CAP患者，及時動態監測hs-CRP具有較大的臨床意義和價值。

[1] 王辰. 臨床呼吸病學. 北京:科學技術文獻出版社，2009：61.

[2] 中華醫學會呼吸病學分會. 社區獲得性肺炎診斷和治療指南. 中華結核和呼吸雜志,2006，29(10)：651-655.

[3] Povoa P. C-reactive protein: a valuable marker of sepsis. Intensive Care Med,2002, 28(3): 235-243.

[4] Arinzon Z, Peisakh A, Schrire S, et al. C-reactive protein (CRP): an important diagnostic and prognostic tool in nursing-home-associated pneumonia. Arch Gerontol Geriatr,2011, 53(3): 364-369.

[5] 張曉慧，李光韜，張卓莉. C反應蛋白與超敏C反應蛋白的檢測及其臨床意義. 中華臨床免疫和變態反應雜志,2011，5(1)：74-79.

721400 陜西省鳳翔縣醫院呼吸科(姚綱)；北京武警總醫院呼吸科(張健鵬)