80例高齡患者腹腔鏡膽囊切除術麻醉體會

趙琛 蔡琴 郭杰

80例高齡患者腹腔鏡膽囊切除術麻醉體會

趙琛 蔡琴 郭杰

目的探討瑞芬太尼、順式阿曲庫銨、丙泊酚在高齡患者腹腔鏡膽囊切除術(LC)中的應用。方法80例擇期腹腔鏡膽囊切除術ASAⅠ～Ⅲ級高齡患者，隨機分成對照組(芬太尼組)和觀察組(瑞芬太尼組)，每組40例。記錄兩組患者麻醉誘導前即刻(T0)、誘導后即刻(T1)、氣腹后10 min(T2)、拔管前即刻(T3)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)，術畢自主呼吸恢復時間(Ta)，術畢惡心嘔吐發生率，術畢疼痛VAS評分。結果與T0比較，兩組患者T1時的SBP、DBP、HR明顯下降(P<0.05)，T2、T3時的SBP、DBP、HR明顯增高；與對照組比較，觀察組T2、T3時SBP、DBP、HR明顯降低(P<0.05)。觀察組術畢自主呼吸恢復時間短于對照組(P<0.05)，術畢惡心嘔吐發生率低于對照組(P<0.05),術畢疼痛VAS評分觀察組高于對照組(P<0.05)結論瑞芬太尼靜脈全麻組用于高齡患者腹腔鏡膽囊切除術具有血流動力學穩定、自主呼吸恢復快、術畢惡心嘔吐發生率低等特點，優于經典的芬太尼靜脈全麻組。

高齡患者；腹腔鏡膽囊切除術；瑞芬太尼；順式阿曲庫銨

隨著微創技術的發展與完善，LC已廣泛應用于臨床，它較傳統開腹手術具有創傷小、恢復快、并發癥少等優點。但LC對麻醉效果也有一定要求，且往往因二氧化碳氣腹而引起機體應激反應[1]。本文通過兩組藥物組合對高齡患者血流動力學、術畢蘇醒情況，不良反應發生率的觀察，探討更適于高齡患者行LC的麻醉方案。

1 資料與方法

1.1一般資料 以本院自2010年1月至2012年1月80例ASAⅠ～Ⅲ級擇期行腹腔鏡膽囊切除術的高齡患者為研究對象。所有患者均無嚴重的心、肺、肝、腎及內分泌疾病。所有患者隨機分成兩組，每組40例。患者手術時間50～85 min。

1.2麻醉方法 患者術前禁食，禁飲12 h，術前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥那0.1 g。對照組麻醉誘導：靜脈緩注咪達唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg。氣管插管后接微量泵輸注丙泊酚4 mg/(kg·h)。手術切皮時注射芬太尼2 μg/kg，維庫溴銨0.05 mg/kg，術中可追加芬太尼2 μg/kg，維庫溴銨0.05 mg/kg，預計手術結束前30 min停藥，丙泊酚在手術結束前10 min停藥。

觀察組麻醉誘導：靜脈緩注咪達唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg。氣管插管后接微量泵輸注丙泊酚4 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.2 μg/(kg·h)。手術切皮時輸注順式阿曲庫銨0.03 mg/kg。術中可追加順式阿曲庫銨0.03 mg/kg。預計手術結束前30 min停藥，丙泊酚在手術結束前10 min停藥，瑞芬太尼維持至手術結束。

術中記錄兩組患者T0、T1、T2、T3的SBP、DBP、HR，Ta及術畢惡心嘔吐發生率，術畢疼痛VAS評分，(0分為無痛，10分為劇烈疼痛)。

2 結果

表1 兩組患者性別比、年齡、體重、手術時間的比較

注：與對照組比較，P>0.05

表2 不同時間點SBP、DBP、HR的比較

注:與T0比較，兩組患者T1時SBP、DBP、HR明顯下降(P<0.05)，T2、T3時SBP、DBP、HR明顯升高。與對照組比較，觀察組T2、T3時SBP、DBP、HR明顯降低(P<0.05)

表3 兩組患者術畢自主呼吸恢復時間、惡心嘔吐發生率、術畢VAS評分的比較

注:與對照組比較，觀察組Ta明顯縮短(P<0.05)、惡心嘔吐發生率少(P<0.05), 術畢VAS評分高(P>0.05)

3 討論

70歲以上高齡患者，機體重要器官功能下降，而且對麻醉藥物反應也有所不同，麻醉耐受力較差。腹腔鏡膽囊切除術為有創手術，患者手術期間會產生一系列應激反應，可促使交感神經興奮和垂體-腎上腺皮質分泌，從而引起患者心跳加快、血壓升高等一系列應激反應。此外，由于腹腔鏡手術期間需使用CO2氣腹，而腹壓增高會加重應激反應[2]。在應激反應中較為敏感的兩項指標是心率和血壓[3]。麻醉醫生應盡可能通過各種途徑抑制手術和麻醉刺激所造成的應激反應，降低麻醉風險。本研究使用的鎮靜藥物是丙泊酚和咪達唑侖。丙泊酚是一種短作用時間靜脈麻醉藥，它幾乎全部符合靜脈麻醉藥的“黃金標準”：起效迅速、血漿清除率高，血藥濃度降低快，且極其適合連續輸注給藥，可廣泛應用于誘導、維持和全憑靜脈復合麻醉[3]。丙泊酚復合瑞芬太尼麻醉時兩者可發揮協同互補作用，能有效降低手術引發的應激反應，同時還可以減少丙泊酚的用量，有利于患者術后快速蘇醒。芬太尼是臨床上常用的經典阿片類鎮痛藥，用于高齡患者，因芬太尼的藥物動力學與年齡相關，且主要經肝臟代謝，其半衰期在患者體內可長達15.5 h，故高齡患者應用此藥可能出現蘇醒延遲現象。新型鎮痛藥物瑞芬太尼，是一種純粹的μ受體激動藥，對μ受體具有很強的結合力。瑞芬太尼的藥代動力學特點與其他阿片類藥物有明顯不同，肝腎功能衰竭并不影響其消除過程，長時間輸注也無明顯蓄積，且術后蘇醒迅速[4]，沒有呼吸抑制或者蘇醒延遲的顧慮，這些特點很適合高齡患者。本研究使用的肌松弛藥物是維庫溴銨和順式阿曲庫銨。維庫溴銨屬于單季銨甾類肌松藥，它主要在肝內代謝，大約有20%～30%從腎臟排出，因此腎功能衰竭患者，反復應用維庫溴銨可能引起藥物蓄積。而據文獻報道，作為維庫溴銨的代謝產物，三羥基維庫溴銨亦具有較強的肌松作用，長時間輸注易導致蓄積[5]，因此對于高齡患者易導致呼吸恢復延遲。順式阿曲庫銨是一種新型中時效非去極化肌松藥，是阿曲庫銨家族中的一種，其肌松強度約為阿曲庫銨的3～4倍。順式阿曲庫銨主要經Hofmann途徑降解代謝，因此對肝腎的依賴性很小，其肌松效應甚至不受腎功能衰竭的影響，且不引起組胺釋放和相應的血流動力學變化，可用于肝腎功能衰竭的患者。

綜上所述，瑞芬太尼、順式阿曲庫銨、丙泊酚用于高齡患者腹腔鏡膽囊切除術麻醉，可有效降低術中應激反應，保持患者血流動力學穩定，且具有自主呼吸恢復快等優點，值得在臨床麻醉工作中進一步推廣應用。

[1] 張軍.兩種麻醉方法對老年患者腹腔鏡下膽囊切除術應激反應的影響.中國社區醫師醫學專業,2010,22(12):66-67.

[2] 王振華.腹腔鏡膽囊切除術中不同麻醉方法對應激反應的影響.臨床麻醉學雜志,2006,22(12):922-923.

[3] 吳世健,關鑫,蘭軻,等.不同麻醉方式在老年患者腹腔鏡膽囊切除術中的效果比較.中國老年學雜志,2009,14(20):527-528.

[4] 趙銀荃,薛榮亮,馬宏鐘,等.鎮靜劑量下咪唑安定和地西泮對硬膜外麻醉手術患者血糖和皮質醇的對比觀察.臨床麻醉學雜志,2002,18(7):379-380.

[5] 鄧小明,曾因明.2009麻醉學新進展.北京:人民衛生出版社,2009:977-979.

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