Narcotrend在老年患者全麻蘇醒期意識(shí)恢復(fù)監(jiān)測(cè)中的預(yù)判

廖容珍 曹自華 麻志敏 文日新 譚麗蓉 陳小云

Narcotrend在老年患者全麻蘇醒期意識(shí)恢復(fù)監(jiān)測(cè)中的預(yù)判

廖容珍 曹自華 麻志敏 文日新 譚麗蓉 陳小云

目的評(píng)價(jià)Narcotrend(NT)在老年患者全麻蘇醒期意識(shí)恢復(fù)的預(yù)判效能。方法選擇36例ASAⅡ～Ⅲ級(jí)在全麻下手術(shù)的老年患者，術(shù)中以瑞芬太尼和七氟醚維持麻醉。術(shù)畢入麻醉恢復(fù)室，采用NT監(jiān)測(cè)麻醉深度，在對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)、呼之睜眼、定向力恢復(fù)時(shí)記錄NT分級(jí)(NTS)和 NT 指數(shù)(NTI) 、MAP和 HR；計(jì)算比較這些參數(shù)對(duì)應(yīng)意識(shí)變化的預(yù)測(cè)概率(Pk)；記錄對(duì)應(yīng)OAA/S 評(píng)分值的NTS、NTI、MAP 和HR。結(jié)果NTS、NTI與患者蘇醒期意識(shí)水平的變化顯著相關(guān)(P< 0.05)；NTS、 NTI 預(yù)測(cè)患者睜眼時(shí)Pk值均顯著高于 0.5(P< 0.05), 也高于MAP 和 HR 對(duì)應(yīng)的Pk數(shù)值(P< 0.05)； OAA/S評(píng)分為3分、4分和5分的預(yù)測(cè)概率(Pk)數(shù)值明顯高于0.5(P<0.05)。結(jié)論NT 麻醉深度監(jiān)測(cè)指標(biāo)能夠有效預(yù)判老年患者全麻蘇醒期意識(shí)水平的變化。

Narcotrend；全麻蘇醒期；老年患者；鎮(zhèn)靜/警覺(jué)評(píng)分；預(yù)判

麻醉意識(shí)深度監(jiān)測(cè)技術(shù)的發(fā)展為精確實(shí)施麻醉提供了有效的技術(shù)手段， Narcotrend(NT) 是一種新型麻醉意識(shí)深度監(jiān)測(cè)儀，國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)其能夠反映術(shù)中吸入或靜脈全麻的麻醉深度變化[1-3]。作者也觀察發(fā)現(xiàn)其能夠預(yù)判小兒全麻蘇醒期意識(shí)的變化[4]。 但 Narcotrend(NT) 用于監(jiān)測(cè)老年患者全麻蘇醒期意識(shí)水平變化的研究較少。本文旨在觀察Narcotrend用于監(jiān)測(cè)老年患者全麻蘇醒期意識(shí)水平的變化，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年2月至2012年12月期間36例老年患者：男22例,女14例。年齡最小65歲，最大82歲，體質(zhì)量(56±14) kg,ASAⅠ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)25例，Ⅲ級(jí)3例。擇期全麻手術(shù)患者：腹部手術(shù)20例，盆腔手術(shù)4例，四肢及脊柱手術(shù)(創(chuàng)傷性)12例，術(shù)前無(wú)嚴(yán)重肝腎功能障礙、精神疾病及聽(tīng)力障礙。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 患者術(shù)前半小時(shí)肌肉注射魯米那0.1 g、阿托品0.5mg。進(jìn)入手術(shù)室前已開(kāi)放上肢靜脈，氣管插管后頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，以多功能監(jiān)測(cè)儀(IntelliVueMP20)監(jiān)測(cè)心電圖(electrocardiogram, ECG),脈搏氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)，平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)及呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。靜脈麻醉誘導(dǎo)：芬太尼4μg/kg、咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、丙泊酚(靜安)2 mg/kg(分次)、阿曲庫(kù)胺0.5 mg/kg術(shù)中持續(xù)吸入2% ～4%七氟醚、血漿靶控輸注瑞芬太尼和間斷注射阿曲庫(kù)胺維持麻醉。呼氣末二氧化碳分壓維持在35～40 mm Hg，手術(shù)結(jié)束前15 min停止七氟醚吸入。

1.2.2監(jiān)測(cè)方法 手術(shù)結(jié)束后患者進(jìn)入麻醉恢復(fù)室(postanesthesia careunit, PACU)，繼續(xù)監(jiān)測(cè)ECG、SpO2和MAP。分別用酒精、專(zhuān)用清潔膏清潔前額皮膚按要求放置3個(gè)Narcotrend(NT)專(zhuān)用電極，確保皮膚電阻低于6 kΩ，各電極電阻差值小于5 kΩ，連接NT麻醉深度監(jiān)測(cè)儀，以數(shù)據(jù)出現(xiàn)穩(wěn)定5 min后NT數(shù)值作為入室基礎(chǔ)值。

1.2.3拔管條件 自主呼吸頻率小于20次/min、潮氣量大于6 ml/kg、SpO2大于95%，吞咽反射恢復(fù)、氣管內(nèi)吸痰無(wú)明顯嗆咳。若吸痰有明顯嗆咳，拔管前靜注丙泊酚(靜安)10～20 kg，2～3 min后，拔出氣管導(dǎo)管，必要時(shí)面罩吸氧。

1.2.4送回病房或重癥監(jiān)護(hù)室標(biāo)準(zhǔn) OAA/S (observers assessment of alertness/sedation)評(píng)分達(dá)4～5分，NTS： A-B0。

1.3觀察指標(biāo) 在患者對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)、呼之睜眼、定向力恢復(fù)(能正確回答簡(jiǎn)單提問(wèn)如姓名、年齡、生日等)各時(shí)點(diǎn)記錄 NT 分級(jí)(NTS) 、NT 指數(shù)(NTI) 、平均動(dòng)脈壓(MAP) 、心率(HR)；記錄患者蘇醒時(shí)間及意識(shí)恢復(fù)時(shí)間(停藥至睜眼之間的時(shí)間定義為蘇醒時(shí)間；睜眼至恢復(fù)定向力之間的時(shí)間定義為意識(shí)恢復(fù)時(shí)間。鎮(zhèn)靜/警覺(jué)(OAA/S)評(píng)分：5分：對(duì)正常語(yǔ)調(diào)的呼名反應(yīng)迅速；4分：對(duì)正常語(yǔ)調(diào)的呼名反應(yīng)冷淡；3分：對(duì)大聲或反復(fù)呼名有反應(yīng)；2分：對(duì)輕度的推搖肩膀和頭部有反應(yīng)；1分：對(duì)輕度的推搖無(wú)反應(yīng)。每1～2分鐘評(píng)價(jià)1次，直至患者OAA/S評(píng)分達(dá)到5分。分別記錄對(duì)應(yīng)OAA/S評(píng)分值的NTI、NTS、MAP和HR。

1.5數(shù)據(jù)采集 患者進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室后繼續(xù)監(jiān)測(cè) ECG、SpO2、NIBP 用酒精及專(zhuān)用清潔劑清潔前額皮膚，放置3個(gè)NT專(zhuān)用電極(Blue sensor，Medicotest Olstykke，丹麥)，連接 NT 麻醉深度監(jiān)測(cè)儀，確保皮膚電阻低于6kΩ，以數(shù)據(jù)出現(xiàn)5 min 后NT 值為基準(zhǔn)值，若術(shù)后10 min 內(nèi)患者出現(xiàn)煩躁或自主睜眼則退出本實(shí)驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1NTS、NTI、MAP、HR 對(duì)于患者睜眼、清醒、定向力恢復(fù)的預(yù)測(cè)判斷， NTS、NTI 的Pk值均明顯高于0.5，也顯著高于 MAP、HR 相應(yīng)的Pk值，如表1。

表1 蘇醒期意識(shí)恢復(fù)不同階段的NTI、NTS、HR和

注：與刺激無(wú)反應(yīng)期比較，*P<0.05；與呼之睜眼比較，**P<0.05

2.2蘇醒時(shí)間(10±3)min, 意識(shí)恢復(fù)時(shí)間(6±2)min。

2.3NTI、HR和MAP對(duì)于OAA/S各個(gè)階段的意識(shí)判斷,發(fā)現(xiàn)NTI的Pk值遠(yuǎn)高于0.5。HR和MAP的Pk值接近0.5,如表2。

表2 NTI、NTS、HR、MAP預(yù)測(cè)蘇醒期意識(shí)水平變化的Pk值

注：與Pk值= 0.5 比較：*P<0.05，**P< 0.05

2.4蘇醒期 NT分級(jí)(NTS)由D1～A逐漸過(guò)度，患者逐漸清醒。NTI值逐漸增加，與OAA/S評(píng)1分所對(duì)應(yīng)的NTI值相比：*P<0.05；與OAA/S評(píng)分2分所對(duì)應(yīng)的NTI值相比：**P<0.05； OAA/S評(píng)分與MAP、HR與蘇醒期意識(shí)恢復(fù)不同階段的MAP和HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) 如表3。

表3 蘇醒期不同 OAA/S評(píng)分時(shí)的NTI、MAP、HR變化

注：*P<0.05；**P<0.05

2.5Pk值 NTI預(yù)測(cè)老年患者OAA/S評(píng)分為3分、4分和5分的Pk數(shù)值高于0.5(P<0.05)；HR及MAP預(yù)測(cè)老年患者OAA/S評(píng)分3分、4分和5分的Pk數(shù)值接近0.5。如表4。

表4 NTI、HR、MAP、Pk值

3 討論

Narcotrend (NT)是一種新的用于監(jiān)測(cè)麻醉深度的腦電圖方法，其利用Kugler多參數(shù)統(tǒng)計(jì)和微機(jī)處理,將原始的腦電圖時(shí)間點(diǎn)分為從A(清醒)到F(爆發(fā)抑制)6個(gè)階段(Narcotrend stages,NTS)和14個(gè)級(jí)別(Narcotrend index, NTI)的量化指標(biāo)。老年人生理功能衰退，交感神經(jīng)興奮性降低， 對(duì)兒茶酚胺的敏感性也減弱，心血管系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)遲鈍，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能生理衰退，導(dǎo)致術(shù)后蘇醒期意識(shí)變化較大。本研究設(shè)計(jì)了老年患者全麻蘇醒期采用Narcotrend (NT)麻醉深度/意識(shí)監(jiān)護(hù)儀，并結(jié)合鎮(zhèn)靜/警覺(jué)(OAA/S)評(píng)分，對(duì)老年患者意識(shí)恢復(fù)進(jìn)行預(yù)測(cè),結(jié)果發(fā)現(xiàn)NTI與全麻蘇醒期老年患者意識(shí)恢復(fù)呈正相關(guān),說(shuō)明了NTI能夠反映蘇醒期老年患者的意識(shí)恢復(fù)水平,同時(shí)發(fā)現(xiàn)MAP和HR預(yù)判全麻蘇醒期老年患者意識(shí)恢復(fù)程度不準(zhǔn)確,這與國(guó)內(nèi)學(xué)者研究相似[6，11]。Pk為預(yù)測(cè)概率，由 Smith 首次介紹用于不同麻醉深度指標(biāo)預(yù)測(cè)能力的比較[7]，其取值范圍為0～1，是一種非參數(shù)統(tǒng)計(jì)方法，不受數(shù)據(jù)分布類(lèi)型和樣本大小的影響。用來(lái)比較不同單位指標(biāo)的預(yù)測(cè)概率。Pk值為 1時(shí)說(shuō)明該監(jiān)測(cè)指標(biāo)能100%預(yù)測(cè)麻醉深度變化；Pk值為 0.5 說(shuō)明其預(yù)測(cè)正確率為50%，僅是一種隨機(jī)猜測(cè)而沒(méi)有預(yù)測(cè)作用。Pk值越大說(shuō)明預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性越高。本研究分別觀察 NTS、NTI、MAP、HR 對(duì)于患者睜眼、清醒、定向力恢復(fù)的預(yù)測(cè)判斷，發(fā)現(xiàn) NTS、NTI 的Pk值均明顯高于0.5，也顯著高于 MAP、HR 相應(yīng)的Pk值，說(shuō)明 NTS、NTI 能有效地反映患者蘇醒期意識(shí)恢復(fù)的變化，這與國(guó)內(nèi)外的一些研究結(jié)論相符[8，9]本研究NTI、HR和MAP對(duì)于OAA/S各個(gè)階段的意識(shí)判斷,發(fā)現(xiàn)NTI的Pk值遠(yuǎn)高于0.5。HR和MAP的Pk值接近0.5,說(shuō)明NTI能有效地反映老年患者蘇醒期意識(shí)的恢復(fù)。本研究采用了“深麻醉拔管”(deepextubation)理念[10]。本組21例NTS 為 B0-C0 級(jí)，自主呼吸頻率小于 20 次 /min，潮氣量大于 6 ml/kg，脫氧SpO295%，吞咽反射恢復(fù)吸痰無(wú)嗆咳，順利拔出氣管導(dǎo)管。有5例患者吸痰時(shí)嗆咳明顯，靜注丙泊酚15 mg,2 min后順利拔出氣管導(dǎo)管。本組20例均存在不同程度心血管系統(tǒng)疾病，深麻醉下拔管避免了血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，無(wú)心腦血管等意外發(fā)生。

目前對(duì)全麻蘇醒期老年患者Narcotrend恢復(fù)至何種水平并沒(méi)有定論, 本組有20例拔管前NTS分級(jí)達(dá)B0-A，NTI值達(dá)90以上，但拔出導(dǎo)管后NTS分級(jí)達(dá)B2-D0，NTI值最低達(dá)60。應(yīng)引起臨床重視需繼續(xù)監(jiān)測(cè)至出恢復(fù)室標(biāo)準(zhǔn)，避免術(shù)后發(fā)生缺氧、 呼吸道梗阻及誤吸等不良事件。

本研究提示老年患者Narcotrend值在B1-A范圍、蘇醒期OAA/S評(píng)分在4～5分較為安全，與賴(lài)仁純[11]等研究一致。但老年人常合并心肺疾病，全麻蘇醒期個(gè)體差異較大，術(shù)后存在蘇醒延遲、認(rèn)知功能障礙等，Narcotrend麻醉意識(shí)深度監(jiān)測(cè)雖然能夠有效預(yù)判老年患者全麻蘇醒期意識(shí)恢復(fù)狀態(tài)，更應(yīng)該結(jié)合臨床表現(xiàn)等綜合判斷，以確保圍術(shù)期患者的安全。

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