卵巢成熟性囊性畸胎瘤伴中-低分化鱗癌1例并文獻復習

鎮鴻燕 ，陳瓊霞 ，劉麗江

（1.江漢大學 第二附屬醫院病理科，湖北 武漢 430050；2.江漢大學 醫學院病理學與病理生理學教研室，湖北 武漢 430056； 3.江大病理診斷所，湖北 武漢 430056）

成熟性囊性畸胎瘤（teratoma）是來源于原始生殖細胞的常見腫瘤，最常發生于卵巢，約占卵巢腫瘤的10%～20%。該腫瘤大多數為良性，預后好，其中1%～2%的病例可以發生惡性變，以鱗狀細胞癌最為常見（75%～90%）［1-2］。盡管成熟性囊性畸胎瘤伴鱗癌是臨床上最常見的類型，但是在術前以及術中明確該型腫瘤的診斷仍有困難，這是導致病人預后不良的重要原因之一。此外，術后病理學檢查是否仔細規范，也是造成漏診的原因之一［3］。筆者報道1例近期診斷的卵巢成熟性囊性畸胎瘤伴鱗狀細胞癌的體會，并結合文獻復習提高對該病的認識，以解決臨床病理的診斷與鑒別診斷問題。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

女性，55歲，23歲結婚，妊娠1次產1次，絕經5年。下腹部包塊20余年，因無明顯誘因出現的下腹部脹痛不適及腹部可捫及包塊而就診。B超檢查發現卵巢區10 cm×10 cm囊性病變。CT檢查發現：約相當于盆腔層面可見脂肪、液體及實性密度構成的包塊，形如“水上浮蓮”，前腹壁顯突起，稍顯受壓。提示盆腔多種成分包塊，考慮為畸胎瘤（圖1）。術中見腹腔一巨大囊性包塊，約15 cm×15 cm×15 cm大小，起源于右側附件，并與左側附件粘連，切開內見黃色液體約1000 mL，并含毛發。臨床診斷：右卵巢成熟性囊性畸胎瘤。

1.2 方法

手術切除標本經10%中性福爾馬林固定，常規石蠟包埋，HE染色。免疫組化染色采用SP法，抗體PCK、CK5/6、p63、α-inhibin、Vimentin等特異性抗體及免疫組化染色試劑盒均購自北京中杉生物制品有限公司，以已知陽性片或內對照、出現棕色顆粒為陽性結果判斷。

2 結果

2.1 巨檢

送檢手術切除的灰白灰褐色囊狀腫物，18 cm×11 cm×7 cm，囊內含脂質與毛發，可剝離，囊壁較光滑，未見液體及黏液成分。囊內一側見4 cm×3 cm灰白色實性區域，切面灰白色、質脆（圖2）。

2.2 鏡檢

腫瘤囊壁組織見內襯鱗狀上皮，其下方可見皮脂腺、毛囊及毛發；實性區域主要為增生的纖維組織，夾雜有較多的炎性細胞，以慢性炎性細胞為主。在增生的纖維組織及浸潤的炎性細胞中，可見散在的核大深染的呈彌漫和小片狀排列的細胞，核仁不明顯，部分細胞呈梭型。再次在灰白色實性區取材，鏡下見不同分化階段的鱗狀細胞癌成分。小片狀高分化鱗癌區可見細胞內角化、細胞間橋及角化珠。

2.3 免疫組化染色結果

PCK及CK5/6：惡性細胞細胞呈陽性表達（圖3～圖5），p63：惡性腫瘤細胞呈陽性表達，α-inhibin陰性，Vimentin陰性。

2.4 病理診斷

（右卵巢）成熟性囊性畸胎瘤伴中-低分化鱗狀細胞癌。

圖1 盆腔層面可見脂肪、液體及實性密度構成的包塊，形如“水上浮蓮”

圖5 （a） 惡性腫瘤細呈CK5/6陽性，SP法；圖5（b）惡性腫瘤細胞呈PCK灶狀陽性，SP法

3 討論

畸胎瘤（teratoma）是源于減數分裂后的生殖細胞的腫瘤［4］，具有向體細胞多項分化的潛能，大多數腫瘤含有至少2～3個胚層。畸胎瘤多發于卵巢，約占所有卵巢腫瘤的10%～20%。

成熟性囊性畸胎瘤伴鱗狀細胞癌是卵巢畸胎瘤中發生惡性轉化的最常見的組織學類型，約占成熟性囊性畸胎瘤惡性轉化的75%～90%［1-2］。其發病年齡最小19歲，最大87歲，一般在45～60歲之間，平均年齡為 55歲［3］。Kikkawa等［4］研究一組病例后發現，成熟性囊性畸胎瘤的平均發病年齡為37.5歲，腫塊大小平均為8.8 cm，而成熟性囊性畸胎瘤伴鱗狀細胞癌則平均為55.2歲，腫塊大小平均為15.2 cm，并據此認為年齡及腫塊大小是鑒別診斷的重要依據之一，提出45歲以上的病例要考慮成熟性囊性畸胎瘤伴鱗狀細胞癌的可能。因此，尤其是絕經期婦女出現的下腹疼痛及可觸及的較大腫塊要考慮成熟性囊性畸胎瘤伴鱗狀細胞癌。本例由于臨床醫生對病人的年齡以及腹部出現的較大腫塊重視不夠，加之B超檢查提示卵巢區的囊性病變，從而忽視了伴有惡性轉化的可能。CT檢查發現囊性包塊中含實性病變區，也沒有引起臨床醫師的足夠注意，從而在術前沒有考慮成熟性囊性畸胎瘤伴鱗狀細胞癌的診斷。

成熟性囊性畸胎瘤伴鱗狀細胞癌預后較差，5年生存率為52%，腫瘤的分期、組織學的分化程度及血管有無浸潤將會影響病人的預后，特別是出現血管浸潤的病例病死率較高［5］。

術后病理學檢查發現成熟性囊性畸胎瘤伴鱗狀細胞癌是該病確診的重要途徑，典型病變病理診斷沒有困難。本例在形態學上表現為增生的纖維組織，夾雜有較多的炎性細胞，其間散在的核大深染的腫瘤細胞呈彌漫排列。如果觀察不仔細以及未進行進一步的檢查，極易漏診。總結本例病理診斷的體會是，對于成熟性囊性畸胎瘤的實性病變區域，應該進行詳細的巨檢和鏡檢，尤其是對于年齡在45歲以上的絕經婦女并伴有下腹部疼痛病史的病例。本研究在對囊性病變中出現4 cm×3 cm灰白色實性區域進行的多點取材，為該病例的正確診斷打下了基礎。

組織學上，成熟性囊性畸胎瘤伴鱗狀細胞癌以高-中等分化的鱗癌多見，HE染色下的診斷不困難。但是，由于本例在形態學上表現出了腫瘤細胞異質性特點，初檢時筆者考慮惡性轉化部分為間葉來源，后經多點取材以及免疫組化染色（PCK及CK5/6陽性，Vimentin陰性）證實為中-低分化鱗狀細胞癌。該例病理診斷的經過再次提示，仔細的病理學檢查和免疫組化染色的應用在確診上具有非常重要的價值。

成熟性囊性畸胎瘤伴鱗狀細胞癌的發病機制并不清楚，Devouassoux-Shisheboran等［6］報道，對于成熟性畸胎瘤伴發的惡性成分，進行選擇性組織顯微切割和基因分析顯示，惡性成分與成熟畸胎瘤組織一致，為純合子基因型，說明兩者之間存在關聯。Hirakawa等［3］研究發現：28例成熟性囊性畸胎瘤伴發鱗狀細胞癌病例中11例鱗癌源于纖毛或非纖毛柱狀上皮或源于化生的鱗狀上皮，但結果還有待于進一步證實。

［1］Tangjitgamol S，Manusirivithaya S，Sheanakul C，et al.Squamous cell carcinoma arising from dermoid cyst：case reports and review of literature［J］.Int J Gynecol Cancer，2003，13（4）：558-563.

［2］Park J Y，Kim D Y，Kim J H，et al.Malignant transfor?mation of mature cystic teratoma of the ovary：experi?ence at a single institution［J］.Eur J Obstet Gynecol Re?prod Biol，2008，14（2）：173-178.

［3］Hirakawa T，Tsuneyoshi M，Enjoji M.Squamous cell carcinoma arising in mature cystic teratoma of the ova?ry：clinicopathologic and topographic analysis［J］.Am J Surg Pathol，1989，13（5）：397-405.

［4］Kikkawa F，Nawa A，Tamakoshi K，et al.Diagnosis of squamous cell carcinoma arising from mature cystic ter?atoma of the ovary［J］.Cancer， 1998，82（11）：2249-2255.

［5］Hackethal A，Brueggmann D，Bohlmann M K，et al.Squamous-cell carcinoma in mature cystic teratoma of the ovary：systematic review and analysis of published data［J］.Lancet Oncol，2008，9（12）：1173-1180.

［6］Devouassoux-Shisheboran M，Vortmeyer A O，Silver S A，et al.Teratomatous genotype detected in malignan?cies of a non-germ cell phenotype［J］.Lab Invest，2000，80（1）：81-86.