大學生注意力缺陷過動癥的評估及應對策略

尤肖南，王成鑫

（1.湖北大學 外國語學院，湖北 武漢 430062；2.江漢大學 醫(yī)學院病理學與病理生理學教研室，湖北 武漢 430056）

注意力缺陷過動癥（Attention-deficit/hyperac?tivity disorder，ADD，ADHD）或其他學習障礙（learning disability，LD）如誦讀困難（dyslexia）等，是一種持續(xù)性綜合癥，以注意力不集中、多動和沖動行為為特征，以前一直被認為僅僅是兒童或青少年期的一種癥狀，但從目前情況來看，其也是成人常見一種病癥［1-3］，全球約8%～12%的兒童受其影響［4］，上述表現(xiàn)從7歲以前即開始（最寬的標準從10歲前開始），大約一半到三分之二的ADHD兒童到成年時仍具有明顯的ADHD癥狀和行為，即持續(xù)到大學的成年期［5-6］。ADHD/LD和ADD在我國大學生中的發(fā)病情況尚未受到足夠的重視，特別是對于輕度癥狀、情緒失調及隱性學習障礙者，鮮有這方面的研究文章，準確發(fā)病人數(shù)更不清楚。

美國的研究資料顯示ADHD占在校生的2%，但近十年來的發(fā)病數(shù)幾乎翻倍，在校生的發(fā)病總數(shù)達到394500，這還不包括智力發(fā)育遲鈍、自閉癥或孤獨癥、顱腦損傷和其他嚴重病變［7］。Wolf［3］報道 ADHD 占美國全日制大學新生的9%。該病通常延續(xù)一生的時間，并影響他們的工作、學習、家庭和社會生活。雖然ADHD只是人體單一性的功能紊亂，僅有少數(shù)人發(fā)病，但常伴發(fā)其他行為及情感方面的障礙，如對立違抗性障礙（oppositional defiant disorder，ODD），行為紊亂（conduct disorder，CD）和藥物濫用（substance abuse）等［1，8］，遺傳和環(huán)境因素在ADHD 的發(fā)生發(fā)展中起重要作用［9］。

ADHD也是常見的一種心理行為障礙，必需引起政府、學校、廣大家長、老師、醫(yī)務工作者及全社會的重視和關注，如果不能得到及時正確的認識和應對，病情會逐漸加重，有的學校由于對ADHD認識不足，甚至將其作為精神病患者，作出休學或退學的決定，不僅會影響學生自己的學習和生活，而且還會給家庭、學校和社會造成極大的傷害，也給家庭和社會帶來沉重的負擔。國外資料顯示，在大家的呵護下，絕大多數(shù)ADHD患者能夠完成高等院校的學業(yè)，甚至拿到專業(yè)的學位。

1 對注意力缺陷過動癥的認識過程

1798 年，蘇格蘭醫(yī)生 Crichton［10］提出首例類似目前DSM-IV-TR認定的ADHD病癥。在Crichton的描述中，具有注意力缺失的患者對生活中的各種事物都有可能產生注意力渙散，例如房間里有人走動或因此發(fā)出的響聲，搬動桌椅、關門的聲音，狗吠聲，溫度過冷過熱，光線過強過暗等。

1844年，德國的精神病學家海因里希·霍夫曼（Heinrich Hoffmann）博士在他的故事書“Struw?welpeter”煩 躁 菲 利 普（“Fidgety Phil”，Zappel?philipp”）故事中描述的由于兒子在晚餐時的煩躁行為而引起了一場家庭沖突，在這里海因里希·霍夫曼博士提供了一個很好的早期兒童患有ADHD的病例。

1902年，一位被稱為英國兒科學之父的醫(yī)生喬治史提爾（George Still）發(fā)現(xiàn)一些孩子似乎停不下來，情緒容易起伏，常常惹麻煩。史提爾醫(yī)生認為這些兒童“對于動作控制有不正常之處。”他寫了以此為主題的文章發(fā)表在英國醫(yī)學期刊上［11］。因此，Still被認為是開創(chuàng)了科學的ADHD新起點［12-13］。之后又有不少學者，包括Tredgold、Kramer等［14-16］對ADHD進行了不斷的完善和補充。由于對ADHD的病因、主要癥狀和干預措施的認識不一，本癥名稱被不斷更改。

目前，國際上較通用的診斷標準有世界衛(wèi)生組織的《國際疾病分類ICD》和美國精神病學會（APA）的《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊，DSM》兩大系統(tǒng)。APA從1952年起制訂《心理障礙診斷與統(tǒng)計手冊》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM-Ⅰ）。1968年美國精神疾病診斷準則手冊第二版（DSM-Ⅱ）里將ADHD命名為兒童期過動癥。從1974年著手制訂并在1980年正式出版的DSM-Ⅲ特別受到重視，因為它有一整套臨床工作用的診斷標準，其無論于臨床工作還是科學研究都有很大幫助。DSM-Ⅲ對于過動癥作了更完善的描述，并將它稱之為“兒童期過動反應異常。”，主要表現(xiàn)有3點：注意力不集中、行為沖動、活動過度［12］，經過多次修改后，“注意力缺陷過動癥”這個名詞終于產生。1987年APA又修訂出版了DSM-Ⅲ-R。但是，精神醫(yī)學發(fā)展迅速，從1987年起又著手DSM-Ⅳ的制訂。1994年的DSM-Ⅳ及2000年的 DSM-Ⅳ-TR 版本相繼完成，DSM-Ⅴ［17］也將出版。

2 注意力缺陷過動癥的原因

ADHD與大多數(shù)精神障礙類疾病一樣，缺乏特異的病因學或病理學改變，目前僅有各種不同的假設，來自神經及化學性的解釋占了大部分。除此之外，亦有解剖學、遺傳、飲食、社會和環(huán)境等因素的作用。

2.1 神經及化學性因素

人的腦中有主管學習、自我抑制、產生動機等的網狀活化系統(tǒng)（reticular activating system，RAS）而在RAS內，有主管注意力的多巴胺（Dopamine）、正腎上腺素等神經傳導的物質，缺乏這些物質或這些物質有異常時，即會誘發(fā)ADHD。但色胺酸（serotonine）等亦與ADHD發(fā)病有關。更重要的是，由于ADHD是一種疾病，需要接受具體的診斷和治療，千萬不要單純地認為ADHD是因為天生的個性或是因外部環(huán)境所引起的。

2.2 遺傳性因素

在許多ADHD基因研究中發(fā)現(xiàn)，ADHD患者的父母或其兄弟姊妹中，30%也有注意力缺失的問題。但是目前并沒有很具體的結論，ADHD不會單純地因某種遺傳性而引起，只是認為與遺傳有關，大多數(shù)ADHD病例可能是各種基因綜合作用的結果。

2.3 環(huán)境與飲食因素

研究發(fā)現(xiàn)，懷孕時胎兒的狀態(tài)與注意力缺失有關，如懷孕時期孕婦的營養(yǎng)不良、吸煙、過多的壓力、感染等因素的影響，同時，早產兒或難產時頭部受到損傷等，也可能成為引起ADHD的因素。但這并不代表其就一定能引起ADHD。雖然過度看電視、鉛中毒、暴露于高壓電流地區(qū)的輻射、日光燈暴露、電動玩具、過敏、缺乏維生素，攝取過多的食用色素、添加物、腌制食物、精制砂糖等，均會造成過動的說法并沒有確實的證據(jù)，但還是應該盡量避免這些有害因素為好。

2.4 解剖學原因

目前認為ADHD為先天性的，有可能是神經及化學性原因所造成的現(xiàn)象，ADHD兒童腦部的基本構造在外觀上并無異常，但在腦功能方面可發(fā)現(xiàn)細微的功能障礙。可因孕婦吸煙、飲酒、濫用藥物等各種原因造成。根據(jù)美國疾病控制及防御中心（CDC）的研究，ADHD是多種精神失調的合稱。因此，要正確診斷這一病癥，不能依靠單一測試去確定，而必須同時采用多種測試配合去確認。

核磁共振（MRI）與功能性掃描（FMRI）分析腦部血流量可幫助我們了解ADHD患者，目前最一致的資料是ADHD患者小腦中間（小腦蚓部，位于腦后下端及腦部中間區(qū)域）的萎縮，使小腦活躍度降低。過去認為ADHD與大腦前額葉相關。實際是大部分受ADHD困擾的人是由于小腦沒有適當?shù)匕l(fā)揮功能。小腦發(fā)育不良的人同時常伴有ADHD的癥狀。

2.5 社會因素

世界衛(wèi)生組織指出，多動癥的發(fā)病表明家庭功能障礙或教育系統(tǒng)存在不足之處，而不是個別的精神病理學原因。有研究發(fā)現(xiàn)典型的ADHD者，其在兒童期常有遭受暴力和精神虐待的經歷。伴有創(chuàng)傷后應激綜合征（PTSD）者常有執(zhí)行功能和注意力缺陷，易誤診為多動癥［18］。

3 ADHD分類

依據(jù)第四版修改版DSM（DSM-Ⅳ-TR，APA，2000年）記載ADHD的主要癥狀是：注意力渙散（inattentive）或 集中困難（Attention-deficit）、活動量過多（hyperactive或 hyperkinetic）自制力弱（impulsive）。基于上述3種癥狀表現(xiàn)的不同，把ADHD再細分為3型。

1）注意障礙為主型（mainly inattentive）：在注意缺陷9項癥狀中至少符合6項。

2）多動-沖動型（mainly hyperactive-impul?sive）：在多動、沖動的9項癥狀中至少符合6項。

3）混合型（combination）：同時符合注意障礙為主型和多動-沖動型的診斷標準（各型均需至少符合6項）。

有ADHD的孩子，通常表現(xiàn)為注意力不集中、無法抑制自己的沖動以及坐立不安。大學生/成人也經常不斷地受到ADHD的影響，主要問題則在于患者無法計劃好他們的生活與每日的學習及簡單的工作，而注意力不集中與坐立不安的情況常是次要的問題。同時，每種癥狀都必須在一個以上的環(huán)境中發(fā)生，比如說：在學校與在家里。其他條件包括必須在7歲以前就觀察到相關癥狀，且同心理因素無關。

4 ADHD的界定及其特征

ADHD的界定主要依據(jù)病史和對特殊行為癥狀的觀察和描述。ADHD具有一個或多個連續(xù)的特征，運用磁共振成像技術發(fā)現(xiàn)ADHD前額皮質區(qū)發(fā)育遲緩。然而，ADHD的界定是基于行為基礎上的，并非意味著一種神經性疾病。ADHD是一種伴有對立違抗性障礙和行為障礙的破壞性行為障礙。通過精神評估確定ADHD的診斷，但也可輔以身體檢查、影像學檢查和實驗室檢查，以排除其他潛在原因或合并癥。為便于臨床醫(yī)師規(guī)范診斷，國內外許多專業(yè)機構或專家組推出了相應的界定指南。其中最具影響的診斷標準主要采用以下兩種診斷系統(tǒng)。

1）美國精神病學會的精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊第四版，在北美廣泛使用，其他地區(qū)應用也較多，我國目前多數(shù)也采用這一診斷系統(tǒng)；

2）世界衛(wèi)生組織制定的國際疾病分類第l0版（International Classification of Diseases，ICD）歐洲國家采用較多。如果使用DSM-Ⅳ標準（如表1），診斷則更加容易［11］。

修訂版的DSM-Ⅴ包括：（1）修改了對每種癥狀的實例的表述；（2）發(fā)病年齡的改變；（3）ADHD的子類型發(fā)生變化；（4）將自閉癥/孤獨癥從排除性標準的疾病譜中剔除。ADHD的癥狀以及診斷的規(guī)范也越來越明朗，使其不僅適用于兒童，也適用于青少年和成人的判定［17］。

表1 診斷評定ADHD的癥狀學標準

5 患有ADHD和情感紊亂及其他隱匿性缺陷的大學生

5.1 患有隱匿性缺陷的大學生

隱匿性缺陷是大學校園增長最快的隱患，這是一組異質性疾病，常與其他心理、行為問題、或多或少的精神缺陷、ADD、LD、外傷性腦損傷、神經性認知缺陷合并存在。之所以稱之為隱匿，是因為同物理性、感覺神經性或運動性損傷相比較，該缺陷更不容易被察覺。這個本該受到重視和保護的特殊群體反而易遭受誤解和偏見［3］。

LD、ADHD及心理障礙的年輕患者所具有的臨床特點會有很多相似之處，他們在大學的表現(xiàn)和需求也會有類似之處，如果大學生表現(xiàn)出一連串無法確定的在校問題，就應該對他們做仔細全面的評估診斷，也就是從發(fā)病史到神經心理、心理教育和心理/情感的全面評估。

5.2 情緒沖動的癥狀

Barkley和 Murphy［16］認為 ADHD 患者情感沖動的癥狀包括：（1）不耐煩；（2）易怒；（3）易煩躁；（4）反應過度；（5）易興奮等等。無論是現(xiàn)在的ICD-10、DSM-Ⅳ還是即將再版DSM-Ⅴ均未將情緒失調作為ADHD的重要癥狀，不過有些作者（如Wender 1995），用一種更為具有區(qū)別性的方式描述成人ADHD，并通過成人情緒癥狀的癥狀學概念，提出成年患者的主觀經歷可考慮作為產生情緒失調的原因。應用Wender-Reimherr成人AD評定量表的以下癥狀：情感波動大，易發(fā)脾氣，情緒失調即可確立［2，19-20］。

6 ADHD后延癥

ADHD后延癥以自閉癥、抑郁癥、焦慮癥為主。由于在語言方面的不足及行為與常人的差異，使其無法與他人正常交往、合作，甚至會出現(xiàn)反社會、反人類或自殺等心理現(xiàn)象。而由于藥價較貴，或對本病的認識不足導致早期無法得到很好的治療。在成年后，變?yōu)樯鐣涣挤肿樱o社會造成混亂。

成年ADHD患者都有一個共同感覺，那就是覺得事情不太對勁兒，但又不知哪里出了問題。他們內疚，自責，有挫敗感，希望得到幫助。尤其是在過重的學業(yè)要求下，ADHD學生很容易被定位為問題青少年，同時本人也因無法充分地發(fā)揮本身的能力而失去對學業(yè)的興趣。由于自信心不夠強，常常會引起各種問題與行為異常，最后會感到被孤立無援。

7 成人ADHD的干預及應對措施

目前雖然沒有治愈ADHD的方法，但有不少十分有效的應對干預措施，包括教育、心理治療、行為治療、運動治療、藥物治療等。

7.1 教育措施

盡可能多地了解情緒失調癥，通過教育，成年人可以認識到自己的情況并設定切實可行、能夠達到的目標。ADHD患者如果知道自己所經歷的困難并非由于性格缺陷，他們的自尊心會大幅提升。

7.2 行為治療

行為治療是ADHD的必要治療措施，主要體現(xiàn)在自我管理、時間管理、學校及家庭行為控制等方面。如果單純的藥物治療很可能隨著停藥效果就消失了，但如果同步配合行為學治療就會在停藥后保持某些有效的行為特點。鑒于許多ADHD成年患者具有缺乏條理性、健忘和動力不足的癥狀，提出下列建議：把每天要做的事情列一張明細表；制定有計劃的日程表；隨身攜帶便簽簿，記下各種想做的事情，如果覺得錄音設備效果更好，可以不用便簽簿；把計劃、要做的事情清單、約會安排放在家里和辦公室顯眼的地方；學習和實踐時間管理技巧；把大的任務分解成小的、易操作的任務；建立獎勵機制，當你完成了任務就獎勵自己，不要忽略小的成就，積少成多。

7.3 心理治療

心理認知行為治療、人際心理治療和家庭治療主要針對ADHD的情緒、親子關系、人際交往、自我認知等方面展開，這些方面對于ADHD適應社會、發(fā)展自我是非常有益的。

ADHD成年患者通常在學業(yè)、工作、人際關系等方面有受挫史。因此，非常重要的一點就是要找一個既能使他們學會看到自己的優(yōu)點，又能提升社交技巧、增強自信心、學會放松及怒氣控制方法。

7.4 神經生理訓練

ADHD有著明確的神經反應缺陷。神經生理訓練對改善ADHD的神經反應能力有效。可以有針對性地、循序漸進地改善這種神經反應缺陷，使其對目標刺激反應的正確率越來越高、疏漏越來越少。另外還有腦生物反饋訓練、中醫(yī)藥、針灸治療方式等。

7.5 運動治療

運動治療方案是直接針對造成學習困難的問題根源——小腦發(fā)育遲緩，以運動刺激小腦的自動化機制，改善腦部管理閱讀、書寫、注意力、動作協(xié)調等特定區(qū)域的效率，而且一旦改善后，就不會退步，這種腦部生理特性改變的可能性，稱為“腦神經細胞的可塑性（Neuroplasticity）”。

7.6 藥物治療

多數(shù)ADHD在服藥物后多動行為或認知功能都有改善，但藥量難以掌控及藥物副作用可導致因營養(yǎng)不良而影響骨骼生長和發(fā)育，以及停藥后可能引起行為反彈現(xiàn)象等問題，要求在用藥過程中，對藥物劑量的控制和藥物療效的評價必須準確無誤。

目前市場上主要有3種藥物：擇思達和專注達（鹽酸托莫西汀膠囊），1次/d，利他林（鹽酸哌甲酯片）2～3次/d。一些針對兒童的藥物，成年人服用也有效。適當服藥可幫助成年人改善注意力不集中、坐立不安等癥狀。美國哈佛大學研究發(fā)現(xiàn)，利他林（Ritalin）可增進ADHD小腦活躍度低部位的活躍度。

7.7 其他有助于改善ADHD成年患者癥狀的建議

定期運動、培養(yǎng)幽默感、擯棄消極的自我否定、接觸自然、減少或戒除白酒和其他藥物、以健康有益的形式參與使人振奮的活動。這種活動可減輕因生活枯燥而引起的負面躁動、找到那些能夠使用這些方法來為你的努力提供反饋的人，這些人應該是支持型、鼓勵性和具有幽默感的人、在實踐中學習有效的溝通能力、了解那些有助于學習和就業(yè)評估的社區(qū)資源。

注意力缺陷過動癥不僅僅是兒童或青少年期的病癥，也是一種成人常見病癥，其在我國大學生中的發(fā)病情況尚未受到足夠的重視，特別是對于輕度癥狀、情緒失調及隱性學習障礙者，幾乎沒有這方面的研究文章，因此如果大學生表現(xiàn)出一連串無法確定的在校問題，就應該對他們做仔細全面的評估診斷，也就是從發(fā)病史到神經心理、心理教育到心理/情感的全面評估。這項評估將向學生、家庭和大學提供理解學生學業(yè)困難的必要信息，以便可以針對學生的特殊需求進行適當干預，從而緩解或抵消情緒失調造成的影響，減輕和消除ADHD對個人、家庭和社會的損害，促其學有所成，由社會的負擔變?yōu)闉樯鐣?chuàng)造財富之人。

［1］Arcos-Burgos M，Londo?o A C，Pineda D A，et al.Analysis of brain metabolism by proton magnetic reso?nance spectroscopy（1H-MRS）in attention-deficit/hy?peractivity disorder suggests a generalized differential ontogenic pattern from controls［J］.Atten Defic Hyper?act Disord，2012，4（4）：205-212.

［2］Corbisiero S，Stieglitz R D，Retz W，et al.Is emotional dysregulation part of the psychopathology of ADHD in adults［J］.Atten Defic Hyperact Disord，2013，5（2）：83-92.

［3］Wolf L E.College students with ADHD and other hid?den disabilities.Outcomes and interventions［J］.Ann N Y Acad Sci，2001，931：385-395.

［4］Biederman J，F(xiàn)araone S V.Attention-deficit hyperac?tivity disorder［J］.Lancet，2005，366（9481）：237-248.

［5］Murphy K.R，Gordon M.Assessment of adults with AD?HD［M］//Barkley R A.Attention-deficit hyperactivity disorder：a handbook for diagnosis and treatment.New York：Guilford，2006：425-450.

［6］Schmidt S，Petermann F.Developmental psychopatholo?gy of ADHD［J］.Z Psychiatr Psychol Psychother，2008，56：265-274.

［7］Vickers M Z.Accommodating College Students with Learning Disabilities：ADD，ADHD，and Dyslexia.An?nals New York Academy of Sciences［J/OL］.http：//www.popecenter.org/acrobat/vickers-mar，2010.

［8］Palacio J D，Castellanos F X，Pineda D A，et al.Atten?tion-deficit/hyperactivity disorder and comorbidities in 18 Paisa Colombian multigenerational families［J］.Am Acad Child Adolesc Psychiatry，2004，43（12）：1506-1515.

［9］Pineda D A，Palacio L G，Puerta I C，et al.Environ?mental influences that affect attention deficit/hyperactiv?ity disorder：study of a genetic isolate［J］.Eur Child Adolesc Psychiatry，2007，16（5）：337-346.

［10］Klaus W，Lange Reich S，Katharina M，et al.The histo?ry of attention deficit hyperactivity disorder［J］.Atten Defic Hyperact Disord，2010，2（4）：241-255.

［11］Still G F.Some abnormal psychical conditions in chil?dren：the Goulstonian lectures［J］.Lancet，1902，1：1008-1012.

［12］Barkley R A.The relevance of the still lectures to atten?tion-deficit/hyperactivity disorder：a commentary［J］.Atten Disord，2006，10（2）：137-140.

［13］Palmer E，F(xiàn)inger S.An early description of ADHD（In?attentive Subtype）：Dr Alexander Crichton and‘Men?tal Restlessness'（1798）［J］.Child Psychol Psychiatry Rev，2001，6：66-73.

［14］Rafalovich A.The conceptual history of attention deficit hyperactivity disorder：idiocy，imbecility，encephalitis and the child deviant，1877-1929［J］.Deviant Behav，2001，22：93-115.

［15］Kramer F，Pollnow H. über eine hyperkinetische er?krankung im kindesalter.Aus der psychiatrischen und Nerven-Klinik der Charité in Berlin［J］.Mschr Psychi?at Neurol，1932，82：21-40.

［16］Barkley R A，Murphy K R.Deficient emotional self-reg?ulation in adults with attention-deficit/hyperactivity dis?order（ADHD）：the relative contributions of emotional impulsiveness and ADHD symptoms to adaptive impair?ments in major life activities［J］.ADHD Relat Disord，2010，4：5-28.

［17］Dalsgaard S.Attention-deficit/hyperactivity disorder（ADHD）［J］.Eur Child Adolesc Psychiatry，2013，22（Suppl 1）：43-48.

［18］Gospodarevskaya E.Post-traumatic stress disorder and quality of life in sexually abused Australian children［J］.Chid Sex Abus，2013，22（3）：277-296.

［19］Berger I.Diagnosis of attention deficit hyperactivity dis?order：much ado about something［J］.Isr Med Assoc J，2011，13（9）：571-574.

［20］Rosler M，Retz W，F(xiàn)ischer R，et al.Twenty-four-week treatment with extended release methylphenidate im?proves emotional symptoms in adult ADHD［J］.World J Biol Psychiatry，2010，11：709-718.