舒芬太尼聯合地佐辛對老年全麻手術患者胰島素抵抗和hs-CRP的影響

張保軍

舒芬太尼聯合地佐辛對老年全麻手術患者胰島素抵抗和hs-CRP的影響

張保軍

目的 探討舒芬太尼聯合地佐辛對老年全麻手術患者胰島素抵抗和超敏C反應蛋白(hs-CRP)的影響。方法 80例老年全麻手術患者隨機分為兩組, 觀察組40例, 對照組40例, 對照組給予鹽酸昂丹司瓊0.2 mg/kg + 舒芬太尼2.5 g/kg鎮痛泵, 觀察組給予鹽酸昂丹司瓊0.2 mg/kg+舒芬太尼1.5 g/kg+地佐辛0.2 mg/kg鎮痛泵。測定胰島素抵抗指數和血清hs-CRP。結果 兩組患者術后2 h, 12 h, 24 h的VAS和Ramsay相當(P＞0.05)。兩組在術后胰島素抵抗與hs-CRP均有明顯升高, 但對照組比觀察組升高更明顯(P＜0.05)。結論 舒芬太尼聯合地佐辛可以明顯減輕老年全麻手術患者胰島素抵抗和hs-CRP。

舒芬太尼；地佐辛；老人；胰島素抵抗；超敏C反應蛋白

全麻氣管插管手術時可引起患者強烈的插管應激反應,增加機體交感神經系統和交感腎上腺素系統活性, 升高血壓、增加心動過速和腦電雙頻譜指數[1,2], 這使患者的心、腦血管意外的發生往往會增加。目前反映機體應激反應的常用指標是血清hs-CRP和胰島素抵抗。但用一種麻醉藥物副作用較大, 患者應激反應強烈, 現在已提倡聯合用藥。本研究主要觀察采用舒芬太尼聯合地佐辛全麻老年患者, 患者胰島素抵抗和hs-CRP的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年6月至2013年2月擇期腹部手術患者80例作為研究對象, 患者均為美國麻醉醫師協會(american society of anesthesiology, ASA)I或Ⅱ級, 按照數字表法隨機分為兩組, 觀察組40例, 其中男27例, 女13例, 年齡61-82歲, 平均年齡(69.3±9.3)歲；對照組40例, 其中男25例, 女15例, 年齡61-80歲, 平均年齡(68.4±9.1)歲。排除標準：膽囊及膽總管手術患者；糖尿病患者；近期有急性感染者；近期麻醉鎮痛藥物使用史者；酒精濫用史、吸毒史及；藥物過敏者；術前肝腎功能明顯異常；哮喘病、精神病史者。本研究中患者均簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、病情等比較差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 麻醉方式 兩組均術前常規禁飲、禁食, 在靜吸復合全身麻醉下完成手術。常規監測血壓(NIBP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)。鹽酸戊乙奎醚lmg麻醉前30 min肌肉注射, 入室后靜脈開放通道, 用咪達唑侖0.05 mg/kg、維庫溴安0.15 mg/kg、芬太尼2-4 μg/kg、異丙酚1.5～2 mg/kg進行麻醉誘導, 氣管插管再肌肉松弛滿意后進行, 在接麻醉機給予氧濃度100%吸入機械通氣, 呼吸頻率12次/分,吸呼比為1：2, 潮氣量8～10 ml/kg, 術中給予2 L/min氧流量,2%～3.5%七氟醚持續吸入維持麻醉, 同時按需給予芬太尼,間斷靜脈注射維庫溴安維持肌肉松弛。肌肉松弛藥手術結束前40 min停用, 七氟醚結束前5 min停止吸入, 待患者潮氣量滿意, 自主呼吸恢復, 意識、咳嗽、吞咽反射恢復后拔除氣管導管, 給予配置液10 ml作為各組預注的術后鎮痛負荷量, 接鎮痛泵行PCIA。對照組給予鹽酸昂丹司瓊0.2 mg/kg +舒芬太尼2.5 g/kg+NS至100 ml, 觀察組給予鹽酸昂丹司瓊0.2 mg/kg+舒芬太尼1.5 g/kg+地佐辛0.2 mg/kg+ NS至100 ml。PCIA劑量每次0.5 ml, 鎖定時間為l5 min, 鎮痛泵(河南新鄉駝人醫療器械廠生產)泵速2 ml/h。

1.3 胰島素抵抗和血清hs-CRP的測定 清晨空腹抽取靜脈3 ml, 靜置30 min, 以2000 r/min離心15 min分離血漿, 將其吸取后放入Ependoff管中, 置于-20℃冰箱保存備檢采用生化儀測定FPG(空腹血糖), 放免法測定血胰島素(Fins), 穩態模式評估法計算胰島素抵抗指數H0MA—IR=FPG×Fins/22.5。采用免疫比濁法測定血清hs-CRP。

1.4 鎮靜、鎮痛評分 鎮靜狀態采用Ramsay評分：1分為煩躁不安；2分為安靜合作；3分為嗜睡, 聲音含糊, 但對指令反應敏捷；4分為睡眠狀態但可喚醒；5分為對呼叫反應遲鈍；6分為深睡或麻醉狀態, 呼喚無反應。鎮痛評分：采用視覺模擬(VAS)評分, 0分為無痛, 1O分為劇痛, VAS評分大于6分給鎮痛藥。

1.5 統計學方法 采用SPSS 11.5統計軟件對所有實驗數據進行整理與分析, 計數資料的比較采用卡方檢驗, 計量資料進行正態性檢驗, 正態分布的數據用均數±標準差(x-±s)表示, 偏態分布數據比較前經變量轉換為正態, 用中位數與四分位數間距表示, 兩樣本均數比較的t檢驗采用成組設計。檢驗水準定為α=0.05, P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組鎮痛、鎮靜的比較 經比較, 兩組患者術后2 h,12 h,24 h的VAS和Ramsay相當(P＞0.05), 見表1。

2.3 兩組患者IR和血清hs-CRP的比較 經比較, 兩組在術后胰島素抵抗與hs-CRP均有明顯升高, 但對照組比觀察組升高更明顯(P＜0.05), 見表2。

表1 兩組鎮痛、鎮靜評分的比較(-x±s)

表2 兩組患者IR和血清hs-CRP的比較(x-±s)

3 討論

隨著麻醉學的不斷發展, 術中麻醉已經不僅僅限于患者疼痛的減輕, 應盡可能在用藥方面更有利于患者的術后恢復。過去的麻醉中常使用芬太尼, 芬太尼屬μ阿片受體激動藥, 使腎上腺素分泌受到抑制, 迷走神經張力增加, 抑制代謝和應激反應的作用。而舒芬太尼與芬太尼相比是新型的μ阿片受體激動藥, 有更高的μ受體選擇性, μ受體具有μ1和μ2兩種亞型, 鎮痛作用通過激動μ1受體產生, 呼吸抑制通過激動μ2受體產生, 而較芬太尼, 舒芬太尼與μ1受體結合有更好的選擇性, 所以舒芬太尼抑制壓力反射的效果在等效劑量的情況下明顯優于芬太尼［3］, 有研究發現［4］, 與受體的親和力舒芬太尼是芬太尼的12～27倍, 鎮痛作用是芬太尼的7～10倍, 作用持續時間為其2倍, 故舒芬太尼鎮痛作用長于芬太尼, 同時舒芬太尼具有呼吸抑制輕等優點[5,6]。但是由于由于其仍具有一定的呼吸抑制作用, 對于老年患者手術應酌情減少舒芬太尼的用量。地佐辛是苯嗎啡烷類衍生物, 是一種新型的鎮痛藥物, 鎮痛效果強, 鎮痛作用主要通過激動K、μ受體產生, 半衰期長、清除慢, 迅速在人體內吸收、分布,表觀分布容積大, 對μ受體具有激動和拮抗雙重作用, 但典型的μ受體依賴不會產生, 藥物依賴及濫用傾向低, 胃腸道反應少, 呼吸抑制作用小, 安全性和耐受性高, 且對δ阿片受體活性地佐辛極弱, 煩躁焦慮感不會產生［7］。大量研究[8,9]表明, 較傳統阿片類鎮痛藥, 地佐辛產生的身體依賴性及精神依賴性均低, 并且聯合使用舒芬太尼可以減少其用量, 手術過程更加安全, 但是地佐辛作為術后鎮痛單獨使用用量較大, 易出現頭暈嗜睡等癥狀［10］。本研究顯示, 兩組患者術后2 h,12 h, 24 h的VAS和Ramsay相當(P＞0.05), 因此, 兩組的麻醉效果相當。

雖然現代手術技術已經有了很大的改進, 胰島素抵抗和應激反應仍不可避免的存在。胰島素抵抗是指胰島素的外周靶組織對內源性或外源性胰島素的敏感性和反應性降低, 導致生理劑量的胰島素產生低于正常的生理效應。胰島素抵抗是機體對胰島素任何生理功能反應受損的現象, 手術刺激強度和時間長短及麻醉時間長短及麻醉中用藥均影響圍手術期應激性胰島素抵抗的嚴重程度和持續時間［11］。有關外科胰島素抵抗的機制, 主要有以下幾種推斷:①胰島素受體下調節②循環中對抗胰島素的物質增多③胰島素受體后缺陷等。由于胰島素抵抗的存在, 使高血糖狀態存在于患者手術后,降低了外周組織細胞對葡萄糖利用, 對機體高血糖可造成諸多不利影響, 如感染機率增加, 損害中性粒細胞和巨噬細胞功能、破壞黏膜和皮膚胰島素依賴性屏障的營養作用, 細菌易位和感染從而易于發生, 紅細胞生成受到影響, 潛在的溶血作用導致貧血, 引起神經軸突功能障礙和退化等, 創傷修復受到影響［12］。

綜上所述, 胰島素抵抗嚴重時產生各種負面影響, 創傷后高代謝期的能量供應受到影響, 顯著降低機體抗感染、抗休克能力, 傷口愈合受到影響［13］。CRP是一種急性期蛋白,研究表明, CRP有激活補體及增加白細胞的吞噬作用, 還可活化淋巴細胞、巨噬細胞及單核細胞, 參與損傷和感染的應答, 其被認為炎癥標志物, 可作為反映體內炎癥活動或組織損傷的客觀指標, 與機體的炎癥反應程度呈正相關。常規CRP檢測并不能準確反映低水平CRP的濃度變化。近年來,更低、更精確的CRP濃度采用高敏感的臨床檢測技術能夠檢測出來, 即高敏C反應蛋白(hs-CRP), 檢測水平為0.1～10 mg/L。本研究顯示, 兩組在術后胰島素抵抗與hs-CRP均有明顯升高, 但對照組比觀察組升高更明顯(P＜0.05), 提示可能觀察組聯合用藥減少了單純用藥的呼吸抑制作用, 患者的應激程度較輕。

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Sufentanil plus dezocine on insulin resistance and hs-CRP for anesthesia in elderly surgical patients

Zhang baojun
The Department of Anesthesiology, Xinxiang Central Hospital,xinxiang,453000,China

Objective To study sufentanil plus dezocine on insulin resistance and high-sensitivity C-reactive protein(hs-CRP) for anesthesia in elderly surgical patients.Methods 80 elderly patients with surgery under general anesthesia were randomly divided into two groups, the observation group(n=40 cases) and the control group(n=40 cases).Control group

ondansetron hydrochloride Joan 0.2 mg/kg + sufentanil 2.5 g/kg through analgesia pump, observation group were given ondansetron hydrochloride 0.2 mg/kg + sufentanil 1.5 g/kg+ dezocine the 0.2mg/kg through analgesia pump.Serum insulin resistance index and hs-CRP were determinated.Results Patients in both groups VAS and Ramsay after 2h, 12h, 24h were equivalent (P＞0.05).The two groups in postoperative insulin resistance and hs-CRP were significantly higher, but the control group increased more significantly than in the observation group (P＜0.05).Conclusion Sufentanil plus dezocine can significantly decrease serum insulin resistance and hs-CRP for anesthesia in elderly surgical patients.

Sufentanil; Dezocine; Elderly; Insulin resistance;Hs-CRP

453000 河南省新鄉市中心醫院麻醉科