不同手部皮瓣修復拇指末節創面療效分析

苗衛華

不同手部皮瓣修復拇指末節創面療效分析

苗衛華

目的 總結研究拇指末節皮膚軟組織缺損的不同皮瓣修復及感覺重建方法。方法 應用不同皮瓣修復拇指末節皮膚軟組織缺損患者39例。其中拇指橈背側皮瓣14例, 尺背側皮瓣8例, 示指背側動脈皮瓣6例, 推進皮瓣5例, V-Y皮瓣6例, 男28例, 女11例, 年齡15～60歲, 平均37.8歲, 術前均行X線檢查以明確骨折情況。缺損部位：拇指末節掌側15例；拇指末節背側6例, 拇指末節橈側5例, 拇指末節尺側6例, 指端7例。皮瓣面積：1.5 cm×1 cm～4 cm×3 cm。 結果 其中2例皮瓣早期出現皮瓣邊緣血運障礙, 經換藥痊愈, 其它皮瓣均一期完全成活, 術后39例均獲隨訪, 時間6個月～3年,平均20個月。皮瓣外形好, 質地耐磨, 指間關節伸屈活動70°～90°, 對掌功能正常。吻合神經皮瓣兩點辨別覺：5～10 mm。 結論 5種皮瓣修復拇指末節皮膚軟組織缺損簡單易行, 安全可靠, 功能良好, 顯微鏡下將皮瓣內神經與受區內神經精細吻合, 能夠獲得良好的感覺功能。不同部位的缺損宜采用不同的皮瓣修復。

拇指末節； 缺損； 皮瓣； 感覺重建

拇指末節皮膚軟組織缺損在臨床比較常見, 多伴有肌腱、骨及指間關節的外露。拇指在手的功能中占據重要的作用,一旦形成創面, 植皮修復效果較差, 多需皮瓣移植修復［1］。自2007年3月～2012年1月應用拇指及周圍組織鄰近皮瓣修復拇指末節皮膚軟組織缺損39例, 并一期行感覺功能重建,取得了良好的療效, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2007年3月～2012年1月應用拇指橈背側皮瓣修復拇指末節皮膚軟組織缺損39例, 其中, 其中拇指橈背側皮瓣14例, 尺背側皮瓣8例, 示指背側動脈皮瓣6例, 推進皮瓣5例, V-Y皮瓣6例, 男28例, 女11例, 年齡15～60歲, 平均37.8歲, 術前均行X線檢查以明確骨折情況。缺損部位：拇指末節掌側15例；拇指末節背側6例, 拇指末節橈側5例, 拇指末節尺側6例, 指端7例。皮瓣面積：1.5cm×1 cm～4 cm×3 cm。

1.2 手術方法

1.2.1 拇指橈背側皮瓣 該皮瓣位于第一掌骨橈背側, 由拇指橈背側動脈逆行供血。皮瓣軸心線：拇指腕掌關節的橈側與拇指指間關節橈側的連線, 拇短伸肌腱橈側。皮瓣設計不受長寬比限制, 皮瓣遠端可達遠側腕橫紋。旋轉點：最遠可至拇指近節指骨中點處。沿皮瓣設計線先切開皮瓣橈背側皮膚、皮下組織, 達拇短伸肌腱膜的淺面, 顯露橈神經淺支分支及其伴行血管的皮支, 將它們包含在皮瓣內, 于腱膜的淺面剝離, 至拇短伸肌腱的橈側, 顯露拇指橈側指背動脈及其皮支, 向遠端解剖, 探查拇指橈掌側指固有動脈及其背側支；切開皮瓣的橈掌側緣, 在魚際肌肌膜的淺面剝離, 向橈側掀起皮瓣至拇短伸肌腱的橈側緣；將皮瓣向遠端游離, 形成以拇指橈側指背動脈為軸心血管, 以拇指橈側指背側動脈與拇指橈掌側指固有動脈背側支的吻合為血供基礎, 以拇指橈掌側指固有動脈背側支為蒂的拇指橈背側皮瓣。軸心血管周圍保留足夠的筋膜蒂, 寬1～1.5 cm。切開旋轉點至創面處皮膚, 將皮瓣逆行轉移至拇指遠端修復創面, 將皮瓣內橈神經淺支分支斷端與創面內指神經殘端在顯微鏡下進行精細吻合。供區創面較小者直接縫合, 較大者取全厚皮片植皮。

1.2.2 拇指尺背側動脈皮瓣 該皮瓣位于拇長伸肌腱的尺側緣, 由拇指尺背側動脈逆行供血。皮瓣設計在掌指關節到第一掌骨遠2/3段的尺背側。旋轉點位于掌指關節至近節指骨頸水平之間。于拇長伸肌腱腱膜淺面及拇收肌肌膜淺面將皮瓣掀起, 逆行轉移修復末節創面。吻合皮瓣內皮神經與受區指神經斷端。

1.2.3 示指背側動脈皮瓣 以第二掌骨的橈側為皮瓣的軸線, 旋轉點在第一、二掌骨夾角處。切取范圍：遠端至示指近側指間關節背側, 兩側至側正中線, 近側可向近端延伸至第二掌骨頭近側, 于第一二掌骨間作S型切口, 在真皮下向兩側分離皮膚, 在第二掌骨橈側辨認第一掌背動脈的走行。剝離時于第一骨間背側肌肌膜深面剝離, 遠端于伸肌腱腱膜淺面剝離。保留1.5 cm寬的血管周圍筋膜蒂, 將血管束及橈神經淺支的示指背側支包裹在筋膜內, 經皮下隧道或開放隧道轉移, 縫合修復缺損的創面。供區植全厚皮片。

1.2.4 推進皮瓣 切口位于手指兩側正中, 切口遠端與指端創面相連, 皮瓣長度視創面部位及大小而定, 切口近端一般至近節指骨根部, 屈曲近指間關節可修復較大的指端缺損?？蓪⒅刚苽裙逃猩窠浀闹副持ё髦Ц煞蛛x, 而不是切斷, 這樣可最大限度的保留拇指末節背側皮膚的感覺。

1.2.5 V-Y皮瓣 于拇指末節掌側設計V型切口, V型尖端位于指間關節掌側橫紋以近約0.5 cm, 切口深度達腱鞘, 于兩側指固有血管神經處作充分的松解游離, 予以保護, 避免損傷, 如此形成以雙側或單側指固有血管神經為蒂的V型皮瓣, 向遠端滑移修復指端創面, 近端繼發缺損直接縫合。

術后應用擴血管、改善微循環藥物, 石膏托固定, 抬高患肢。2周后拆線, 功能鍛煉。

1.3 感覺恢復的分級評定標準［2］分六級(1954英國醫學會)

100% S4 感覺正常。

80% S3+ 同S3, 有良好的定位能力, 兩點分辨覺恢復較好(接近正常)。

60% S3 淺痛覺、觸覺恢復, 保護性感覺恢復, 但無皮膚感覺過敏現象。

40% S2 部分淺痛覺、觸覺恢復, 保護性感覺恢復, 有皮膚感覺過敏現象。

20% S1 深感覺恢復。

0% S0 感覺缺失。

2 結果

其中2例皮瓣早期出現皮瓣邊緣血運障礙, 經換藥痊愈,其它皮瓣均一期完全成活, 術后39例均獲隨訪, 時間6個月～3年, 平均20個月。皮瓣外形好, 質地耐磨, 吻合神經皮瓣感覺恢復達S3～S4級, 兩點辨別覺范圍：5 mm～10 mm。指間關節伸屈活動70°～90°, 對掌功能正常。(見表1)。典型病例：患者女性, 秦某, 左拇指被機器擠傷, 拇指末節指腹皮膚軟組織缺損, 面積3 cm×2.5 cm, 肌腱外露。設計拇指橈背側皮瓣, 面積3.5 cm×2.7 cm, 逆行轉移修復創面, 并將皮瓣內橈神經淺支分支與患指尺側固有神經殘端吻合。術后皮瓣成活好, 外形、質地、色澤滿意, 隨功能鍛煉出現功能性紋理, 痛、溫覺恢復好, 兩點辨別覺6 mm。見圖1～圖3。

表1 不同皮瓣感覺恢復情況(n, x-±s)

圖1 拇指末節掌側皮膚軟組織缺損

圖2 行拇指橈背側皮瓣轉移修復

圖3 術后1年隨訪結果

3 討論

3.1 修復拇指末節皮膚軟組織缺損手術方式的選擇 拇指功能占手部功能的40%～50%, 一旦形成創面, 植皮修復效果較差, 多需皮瓣移植修復。趾甲皮瓣外形逼真, 感覺恢復好, 但手術難度大, 風險高, 治療費用高[3,4]；指動脈側方島狀皮瓣質地佳, 感覺好, 但損傷較大, 且易形成手指及手掌部的瘢痕攣縮［5］；遠位帶蒂皮瓣須二次手術斷蒂, 外形臃腫, 感覺恢復差,已經較少使用。因此, 于受傷拇指鄰近部位選擇皮膚厚薄適宜、質地相似的組織修復拇指創面, 是最佳的選擇。

3.2 不同皮瓣的解剖學基礎 拇指橈背側動脈皮瓣其血供源自鼻煙窩橈動脈深支, 沿拇短伸肌腱橈側走行, 移行為拇指橈背側動脈, 于近節指骨近、中段與拇指橈掌側固有動脈的背側支形成吻合。拇指尺背側動脈皮瓣其血供源自鼻煙窩橈動脈深支, 沿拇長伸肌腱尺側走行, 移行為拇指尺背側動脈, 于近節指骨近、中段與拇指尺掌側固有動脈的背側支形成吻合。此吻合支即為皮瓣逆行轉移修復的解剖學基礎[6-10]。

示指背側動脈皮瓣內血供為源自鼻煙窩內橈動脈深支的第一掌背動脈, 皮瓣血供為順行血供。但該動脈變異較多, 有時直徑較細, 切取時務必小心仔細, 保留筋膜蒂, 避免損傷。

推進皮瓣和V-Y皮瓣內血供為拇指掌側固有動脈, 根據需要可保留雙側或單側指掌側固有動脈。血供可靠, 方向為順行血供。

3.3 不同皮瓣的感覺恢復 拇指橈背側、尺背側動脈皮瓣內皮神經源自橈神經皮支, 逆行轉移后與受區內指掌側固有神經殘端或指背支殘端在顯微鏡下進行精細的吻合, 術后皮瓣感覺恢復良好。但恢復時間須6個月以上。示指背側島狀皮瓣自身攜帶指神經, 術后即存在感覺, 但此感覺為異位感覺, 需相當長的時間糾正。推進皮瓣、V-Y皮瓣術后即存在感覺, 而且為自身原有感覺, 感覺恢復最好, 但皮瓣面積較小, 僅可修復缺損面積較小的指端缺損。

3.4 不同部位創面皮瓣修復方式的選擇 拇指末節橈側創面適用拇指橈背側皮瓣修復；尺側創面適用拇指尺背側皮瓣修復；掌側創面適用拇指橈背側、尺背側動脈皮瓣修復；背側創面適用拇指橈背側、尺背側動脈皮瓣、示指背側動脈皮瓣修復；指端缺損適用推進皮瓣和V-Y皮瓣修復。

3.5 手術注意事項及手術技巧 (1)術中解剖時不可刻意顯露血管, 盡量保留血管蒂周圍的筋膜組織, 以減少對血管的刺激和避免血管損傷, 預防術后血管痙攣。(2)皮瓣掀起應在肌腱腱膜淺面, 保留腱周膜, 以備植皮修復, 避免植皮壞死。(3)皮瓣設計成淚滴狀, 以保證轉移以后蒂部皮膚縫合足夠松弛, 蒂部血管不受壓迫。(4)皮瓣的旋轉點一般不超過拇指近節中點, 以確保皮瓣的血供。(5)旋轉點致受區皮膚宜切開走明道, 術后若出現靜脈回流障礙, 拆除部分蒂部縫線常可見效。

［1］ 王澍寰．第2版．北京：人民衛生出版社, 1999: 191．

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The analysis of different flaps in the repair of soft tissue defect of distal phalange of thumb.

MIAO Weihua.
Department of Orthopaedics, Municipal Hospital of Heze City, Heze, Shandong, 274000, China.

Objective To discuss the Methods of flap repair and sensation reconstruction in the treatment of skin and soft tissue defect in the thumb.Methods Different flaps were applied in 39 cases suffered skin and soft tissue defects in the thumbs, including 14 thumb radial and dorsal flaps, 8 thumb ulnar and dorsal flaps, 6 index finger dorsal artery flaps, 5 advanced skin flaps, 6 V-Y flaps.28 male patients, // female patients, from fifteen years old to sixty years old, averaged 37.8 years old.X-ray was carried out to identify the fracture.Defect sites: volar aspect of distal phalange of the thumb in 15 cases, dorsal in 6, radial in 5, ulnar in 6 and finger tip in 7.The flap areas were 1.5 cm×1 cm～4 cm×3 cm. Results All the flaps survived completely except two cases, which suffered vascular dysfunction in early time and healed after changing dressings.All the 39 cases were followed up, from 6 months to 3 years, with an average of 20 months.The flaps had good shapes and were wear resisting.The range of motion of the finger joints was from 70 degrees to 90 degrees.The opposition function was normal.Two point discrimination in the flaps which anastomosing the nerves was 5～10 mm.Conclusion These five kinds flaps are simple, easy and safe to carry out.Good sensation function can be achieved by the anastomosis of the nerves in the flap and in the recipient area under microscope.The defects in different sites should be repaired with different flaps.

Distal phalange of thumb; Defect; Flap; Sensation reconstruction

274000 山東省菏澤市立醫院骨二科