D二聚體在重度妊娠高血壓綜合癥患者評估病情危重程度的價值

蔡曉揚 陳菁 高流芳 郭晶 張民偉

D二聚體在重度妊娠高血壓綜合癥患者評估病情危重程度的價值

蔡曉揚 陳菁 高流芳 郭晶 張民偉

目的 評估在重度妊娠高血壓患者D二聚體與患者病情嚴重程度及預后的關系。方法 回顧性研究2008年01月至2012年05月ICU患者, 納入其中符合重度妊高癥診斷患者60例。測定產前1天D二聚體、APACHE II 評分、SOFA評分及肝功能、血小板等其他生化指標。通過比較分析D二聚體與APACHEII評分、器官功能損害的相關性, 來評估D二聚體在預測重度妊娠高血壓綜合征患者病情危重程度及器官功能損害的價值。結果 D二聚體與APACHEII評分有較好的正相關關系(P＜0.001 r=0.789), D二聚體在MODS組與無MODS組患者中存在統計學差異(P＜0.001),相比APACHE II, 在妊娠高血壓綜合癥患者中特有的一些病理性變化如肝功能損害, 血小板減少, D二聚體也表現出較好的相關性(P＜0.001)。結論 D二聚體是判斷重癥妊高癥危重程度的良好指標。

D二聚體；重度妊娠高血壓綜合征；MODS；肝損害；血小板下降

重度妊娠高血壓綜合癥是妊娠期特有的疾病, 迄今為止仍為孕產婦及圍生兒死亡的重要原因, 其病因及其發病機制仍未完全闡明［1］。目前在預測妊娠高血壓綜合征的病情嚴重程度及其可能出現的并發癥上仍缺少較為可靠的方法。雖然APACHEII評分能在一定程度上能夠反應重癥患者的病情危重程度, 但在妊娠高血壓綜合癥患者中特有的一些病理性變化卻沒有在APACHEII體現, 如肝功能損害, 血小板減少等［2］。妊娠高血壓綜合征由于小動脈的痙攣, 造成管腔狹窄,周圍阻力增大, 血管內皮的損傷, 血管內皮細胞損傷可影響機體凝血和纖溶活性［3］, 因此內皮細胞的損害及凝血功能的紊亂與妊高癥的病情演變及嚴重程度有著非常重要的聯系。D二聚體是反映凝血功能及內皮細胞損害的重要指標, 而D二聚體與妊娠高血壓綜合征患者的疾病嚴重程度的關系是尚不明確的, 相關研究較少。本研究通過比較分析重度妊娠高血壓綜合征患者D二聚體與APACHEII評分、器官功能障礙、住院時間等指標的相關關系, 為臨床治療重癥妊娠高血壓患者提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性研究2008年01月至2012年05月ICU患者, 納入其中符合重度妊高癥診斷患者60例。納入標準： ⑴符合高等醫學教材(婦產科學第六版)重度妊娠高血壓綜合癥診斷標準［4］；(2)檢查凝血及纖溶系統指標。排除標準：(1)年齡<18歲；(2)既往有心、肝、腎、血液系統疾病的患者；(3)既往引起凝血及纖溶功能改變的疾病及長期使用抗凝藥物的患者。

1.2 研究方法

收集資料

1)記錄患者一般情況, 包括年齡、孕周、住ICU時間、手術史、APACHE II評分、GCS評分。

2)記錄產前一天臨床特征同時記錄其他一些常規臨床指標：血常規、肝腎功、D二聚體、血氣指標。

3)診斷標準：器官功能障礙的定義參照SOFA評分大于等于2分為標準, MODS的定義為2或2個以上器官功能障礙。

1.3 統計學方法 所有數據應用SPSS 16.0進行統計學處理。所有數據結果用中位數表示。所有計量資料用絕對數和百分比表示。連續變量的比較應用U-test。兩個變量的相關性分析應用pearson檢驗, P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 在60例患者中, 中位年齡29歲(25～41歲), 中位孕周36周 (28～38周 )。

2.2 器官功能障礙情況 全組患者中23例(38.3%)出現凝血功能紊亂(PLT<100), 8例(13.3%)出現肝功能損害(TBIL>33 μmol/L), 16例(26.7%)出現呼吸功能障礙(PaO2/FiO2≤300),6例(13.3%)出現神經功能紊亂(GCS<12), 11例(18.3%)出現腎功能異常(CRE>171 μmol/L), 及3例(5%)需應用血管活性藥物(表1)。60例患者中, 13例(21.7%)同時存在2個及以上器官功能異常, 診斷多器官功能不全綜合征(MODS)。

2.3 器官功能障礙與器官功能正常患者間D-D水平差異比較 凝血功能、肝、腦、肺、腎功能等單一器官功能異常患者與器官功能正常患者比較, D-D水平的差異均有統計學意義(P＜0.001), 在是否出現MODS的兩組患者間, D-D水平亦存在明顯差異(P＜0.001)(表2)。在應用D二聚體預測是否發生 MODS的 AUCs為 0.950(圖 2)。

2.4 D-D水平與APACHE評分的相關性 本研究60例患者中位APACHE II 評分10分(5～25分)。D-D水平與APACHE評分存在顯著相關性(P＜0.001, r=0.789；圖2)。

表1 器官功能不全(SOFA)臨床資料

表2 在重度妊高癥患者中出現與未出現器官功能損害時DD二聚體數值比較

圖1 D二聚體與MODS的ROC曲線

3 討論

D二聚體是纖溶酶水解交聯纖維蛋白后形成的一種特異性降解產物, 其水平高低反映繼發纖溶活性的強度, 可作為高凝狀態和纖溶亢進的分子標志物, D二聚體已經被證實對于深靜脈血栓及肺栓塞的診斷及預測有非常大的價值［5、6］,而某些研究［7,8］表明正常孕婦和妊高征患者的血漿D二聚體水平明顯高于正常非孕婦女,而妊高征患者的D二聚體水平升高更為明顯, 其主要原因可能是妊高征患者存在血管內皮細胞損傷、胎盤缺血等變化,激活了繼發性纖溶系統,使D二聚體水平明顯升高。

盡管對妊高征孕婦血漿D二聚體的研究較多,但其對妊高征的病情危重程度的預測研究較少。盡管國內外相關資料(apache)表明APACHEⅡ 評分系統應用于重度子癇前期/子癇患者的病情評估有一定的價值, 但目前有關資料不多, 在評估中也存在相應的問題, 其他的研究也反映APACHEⅡ過高地評估產科危重患者的死亡風險［9-12］, 同時對于病理產科, 包括妊高癥患者特有的一些病理性改變, 包括肝功能損害、血小板減少等沒有體現。本研究試圖通過分析D二聚體與APACHE II的相關性, 及與各臟器損害, MODS的相關性, 與來探討D二聚體在評估重度妊高癥患者病情程度的價值。本組資料顯示D二聚體不僅與APACHEII有較好的相關性(P＜0.001), 而且D二聚體在存在肝功能損害組及血小板低下組明顯高于沒有肝功能損害及無血小板下降的病人(P＜0.001), 這在一定程度上彌補了APACHEII因孕產婦妊娠期特殊生理變化使其在評估該疾病時的局限性

圖2 D-二聚體水平與apache評分

迄今為止終止妊娠仍然是主要的處理措施之一。但臨床上缺乏對重度妊高征患者的病情危重程度的準確評估, 盲目終止妊娠, 不適宜的器官支持治療, 下級醫院缺乏對患者病情的系統評估而耽誤轉院治療等, 使母親和胎兒承受風險。本組資料顯示隨著D二聚體的增高, 妊高征患者MODS的發病率也明顯升高, D二聚體>5.5ug/ml, 發生MODS的概率大增, 故D二聚體可在一定程度上作為終止妊娠, 進行器官支持治療及下級醫院患者轉上級醫院治療的參考。

總之, 我們的研究表明對于D二聚體對于重度妊高癥患者的病情評估有一定的價值, 而且D二聚體的監測方便, 可重復性, 價格便宜, 容易在臨床中推廣。但我們的研究有存在樣本量較小, 只能使用非參數檢驗, 這可能導致統計效力降低并給結論帶來一定程度上的不確定性。需要一個更大型的多中心的研究來證實這一結果。

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361004 福建省廈門大學附屬第一醫院重癥醫學

張民偉