新生兒呼吸機相關性肺炎的影響因素及干預措施

張俊霞

新生兒呼吸機相關性肺炎的影響因素及干預措施

張俊霞

通過臨床實踐探討VAP發生的相關因素 , 總結護理措施, 減少或降低VAP的發生率。選取2012年8月至12月給予機械通氣治療的新生兒40例, 觀察不同影響因素對疾病轉歸及上機時間的影響。通過相應有效的干預措施可以降低VAP的發生率。

新生兒；VAP；相關因素；護理

新生兒呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP )是指新生兒機械通氣48h以上發生的肺部感染, 原有肺部感染在機械通氣超過48h而再發的新感染, 是機械通氣新生兒的常見并發癥［1］。

1 臨床資料

患兒40例, 其中男23例, 女17例, 平均胎齡為(33.1±2.92)周, 早產兒29例, 足月兒11例, 原發病中早產兒呼吸暫停9例, NRDS患兒8例、肺出血6例、重度窒息9例、重癥肺炎合并呼吸衰竭6例、胎糞吸入2例。機械通氣時間為大約1～8天。

2 相關因素

2.1 新生兒呼吸道生理特點 新生兒氣道相對狹窄, 呼吸道粘膜柔嫩, 血管豐富, 纖毛活動差, 較易發生感染、容易阻塞出現呼吸困難。再加上機械通氣屬于有創性操作, 氣管插管會減少咳嗽反射和纖毛擺動, 破壞會厭部正常屏障功能,細菌極易進入支氣管和肺而發生感染。

2.2 機械通氣時間 可直接影響VAP的發生, 通氣時間每延長1d, VAP發生危險即增加1%～3%, 而VAP也會延長機械通氣時間, 形成惡性循環［2］。

2.3 呼吸機管道、濕化裝置等的管理

2.3.1 機械通氣管路相對密閉而潮濕, 是細菌移行、定植的重要部位。如果呼吸機管道的消毒管理等環節處理不當,定植于呼吸機管道的細菌隨氣流而源源不斷地進入氣道內,這也是引起VAP的重要因素。

2.3.2 更換呼吸機管道 目前, 更換呼吸機管道的時機尚無定論, 有學者研究每7天更換一次為宜并不增加VAP的發生率［3］, 但吳海峰等總結研究成果認為應該在4天之內［4］,過于頻繁更換管道增加了操作頻率, 而且容易把管道內污染的冷凝水灌入患者氣道易引起下呼吸道感染, 所以建議每3～4天更換一次, 如有污染隨時更換。本院ICU病房和消毒供應中心做了此項實驗, 對破傷風、多重耐藥菌、大腸埃希菌感染的患者, 不再使用常規呼吸管路的清洗消毒方式, 而是常規清洗后用低溫甲醛滅菌器滅菌, 做了初步對比。實驗組： 呼吸管路使用低溫滅菌方式 對照組：常規清洗消毒方式

表1 使用不是消毒方式的結果對比

2.4 病室環境 ICU最好為層流病房, 室溫保持在24℃-26℃, 濕度在50%～60%。如果沒有層流, 每日2次紫外線空氣消毒或使用動態消毒機。

2.5 嚴格無菌操作、醫護人員手的污染 醫務人員的手是交叉感染的重要原因, 而洗手、戴口罩和手套、嚴格無菌操作是預防交叉感染的最基本、有效的措施, 洗手可以使感染率下降50%。

2.6 濫用抗生素 適當應用抗生素可以提高VAP患者存活率, 但濫用廣譜抗生素可以增加多重耐藥菌感染機會,作口咽部及下呼吸道痰液細菌培養, 根據藥敏結果合理使用抗生素。

3 干預措施

3.1 一般措施 保持病室空氣質量每日空氣消毒, 減少人員流動、接觸患兒前必須嚴格洗手,最好用流動的肥皂水, 每個患兒床旁備快速手消,操作時嚴格遵守無菌技術規范。

3.2 正確吸痰 避免在鼻飼后30 min內吸痰, 嚴格遵守無菌技術, 動作要輕柔, 吸痰時應邊左右旋轉抽吸邊向上輕輕提出, 每次吸痰時間<15s, 先吸凈氣道內分泌物, 換管后再吸凈口鼻腔內分泌物。吸痰前后給予2 min純氧吸入正確及按需吸痰, 減少呼吸環路的開放次數及開放時間。應用呼吸機早期(前48h), 呼吸道分泌物多時再吸痰, 不必2 h一次。

3.3 做好呼吸管路及濕化裝置的清洗消毒工作, 選擇合適的濕化液 三天更換一次管路及時消毒, 必要時低溫滅菌,常用的濕化液為無菌蒸餾水或0.45%鹽水, 0.45%的低滲鹽水是臨床進行氣道濕化理想的濕化液［5］；集水瓶應放置在呼吸管路的最低位, 及時排空積液瓶。

3.4 縮短機械通氣時間 一旦患者病情穩定符合拔管條件應盡快拔管, 以減少機械通氣時間、降低感染機會。當通氣改善、感染控制后應盡早脫機改為無創通氣, 以減少VAP的發生。

3.5 體位護理 研究發現進行機械通氣治療患者取平臥位是發生VAP的獨立危險因素, 而半坐臥位可有效減少胃腸道反流和誤吸, 動脈血氣分析結果半坐臥位PaO2、PaO2/FiO2均明顯高于平臥位［6］。該體位是減少VAP的發生率,減輕肺不張的有效方法。

3.6 口腔護理 有研究指出口腔和胃腸道定植的細菌吸入是導致VAP的主要原因之一, 做口腔護理發生率僅為3.9%,顯著低于對照組的10.4%, 口腔護理2次/d。

3.7 合理使用抗生素

4 結論

NICU感染控制的指標之一是降低VAP的發病率, VAP相關因素雖然很多, 但加強醫護人員的防控認識, 采取綜合性方法和措施, 可以有效降低VAP的發病率。

［1］ Su BH, HsiehHY, Chiu HY, et al .Nosocomial infection in a neonatal intensive care unit: A prospective study in Taiwan].Am J Infect Control, 2007, 35(3): 190-195.

［2］ Bowton di.noseoemial pneumonia in the icu,year 2.yond,chest，1999,115(1):28.

［3］ 賈巧燕, 賈艷梅, 劉鵬珍.呼吸機相關性肺炎的發病機制及預防.2011,16(4):603-604.

［4］ 吳海峰, 李萍. 呼吸機管路更換頻次對vap的影響的研究進展.護理學雜志, 2010,25(22):95-97.

［5］ 丁彩兒, 李劍萍, 丁國芳等.不同濕化液對氣道影響的實驗研究.中華護理雜志, 2007,42(10):169.

［6］ 吳邯, 魏敏, 王靜.兩種體位對呼吸機相關性肺炎的影響.中華全科醫學,2009,7(2):148-149.

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