創傷性骨關節炎法醫學鑒定41例分析

黃 敏，施曉玲

（蘇州同濟司法鑒定所，江蘇 蘇州215004）

各種原因引起的關節內骨折或者關節內其它組成結構的損傷，可破壞關節結構的完整性，損傷若累及成熟的關節軟骨，常難以愈合，往往導致軟骨組織壞死，最終可引發創傷性骨關節炎[1]。因此，從本質上來說，創傷性骨關節炎系損傷的并發癥，屬繼發性骨關節炎。同時，臨床研究也已經表明，各種急、慢性病因導致關節面上局限的軟骨破壞或缺損均足以導致整個關節的退行性變。一般認為，機械因素對關節軟骨的損傷不僅取決于負荷強度，還與作用時間密切相關。骨關節炎的發生通常都是一種長期的、逐漸發生的病變過程[2]。因此，創傷性骨關節炎常需與原發性骨關節炎以及其他病因引起的繼發性骨關節炎相鑒別，而且其病變過程、臨床表現往往存在較大的差異，現行法醫學鑒定標準亦缺乏統一規定，時常導致鑒定實踐中出現分歧意見。筆者通過回顧性分析41例創傷性骨關節炎鑒定案例，從創傷性骨關節炎的診斷、臨床表現、分級以及在法醫學鑒定中標準適用等方面加以討論，供同行探討、參考。

1 案例資料

1.1 一般資料

本組案例均來源于蘇州同濟司法鑒定所2006～2010年受理的臨床診斷為創傷性骨關節炎的法醫臨床學鑒定案件，共41例。本組案例的委托事項包括傷殘等級評定39例，誤工期限鑒定41例。

本組被鑒定人男性25例，女性16例。年齡分別為：20～30歲 1 例，31～40 歲 2 例，41～50 歲 28 例，51～60歲10例；平均年齡46歲。

經鑒定人分析臨床病歷并閱片，按相關醫學標準認定為創傷性骨關節炎的計39例。

1.2 致傷方式與損傷部位

交通事故致傷34例，工傷事故致傷5例，糾紛互毆致傷2例。

肩部損傷2例，髖部骨折8例，膝部骨折9例，膝部韌帶、半月板損傷4例，踝部骨折8例，足部（跟距骨、楔骨、骰骨、跖骨）骨折8例，掌骨骨折1例，小指骨折1例。

1.3 臨床診療情況

原發性損傷臨床治療情況：手術內固定治療29例（其中植骨2例），非手術治療12例。

創傷性骨關節炎確診的間隔時間：傷后3個月以內診斷的2例，傷后3～6個月診斷的7例，傷后6～12個月診斷的13例，傷后1～2年診斷的14例，傷后2年以上診斷的5例。

創傷性骨關節炎臨床治療情況：髖關節置換2例，膝關節置換2例，半月板切除、韌帶修復2例，跟距關節融合術3例，非手術治療32例。

2 結果

2.1 臨床表現、影像學檢驗所見與治療方式

根據臨床放射影像學有關創傷性骨關節炎的分類標準（Kellgren&Lawrence）[1]，創傷性骨關節炎的影像學表現可分為I級至IV級。其臨床表現以關節局部疼痛和功能障礙為主。臨床治療方式的選擇多以影像學所見與臨床表現作為主要依據。三者之間的關系詳見表1。

通過對表1的分析可以發現創傷性骨關節炎影像學表現的嚴重程度與臨床表現（如疼痛、功能障礙等）并沒有明顯的內在聯系，而影像學表現的嚴重程度越高，臨床上實施手術治療的比例也有上升趨勢。

2.2 法醫學檢驗結果

生理結構破壞合并功能障礙7例，功能障礙30例，生理結構與功能檢查均未見明顯異常9例，另有2例損傷后短時間（3個月）內臨床即診斷為創傷性骨關節炎的，法醫學鑒定時未予以認定，故未行相關法醫學檢驗。

3 討論

3.1 關于創傷性骨關節炎

創傷性骨關節炎是指由于骨關節部位的損傷而引發的關節非感染性慢性病變，損傷為其根本病因。常見損傷情形包括：（1）關節內骨折后整復對位不良、關節面不平整，破壞了關節負重能力，致使關節面破壞；（2）關節臨近骨干骨折復位后對位不良，引起關節面傾斜；（3）關節韌帶損傷引起關節失穩而致關節損傷[2]。

關節鄰近部位的骨折或涉及關節面的骨折在急性期時因關節腔內出血、滲出，引起關節腔壓力過高，使關節面軟骨變形，加上酶的降解作用，使之發生退行性變；亦可由于關節腔內的出血、滲出、炎性細胞浸潤，隨之機化、纖維組織增生，加之關節面損傷后，關節面不平整，活動時加速關節面磨損、關節退行性變，最終可導致關節纖維性強直[3]。由于創傷性骨關節炎中軟骨被破壞，骨贅和軟骨下硬化可能是機體對軟骨破壞代償的結果。骨贅和軟骨下硬化可能進一步促進軟骨的退變[4]。

急性期關節周圍軟組織有瘀血、腫脹、疼痛、活動受限。在關節腫脹消退、骨折愈合后，仍可有關節活動時疼痛及活動受限，且癥狀由輕到重逐漸加重，最后關節僵硬、畸形，肌肉萎縮[3]。

3.2 創傷性骨關節炎的影像學表現

關節間隙狹窄、軟骨下硬化和骨贅形成是骨關節炎的基本X線特征。早期病變局限在軟骨表面時，常規X線檢查常為陰性結果。隨著病情發展，關節間隙逐漸變窄，同時，關節內有骨贅形成，晚期則關節間隙基本消失，軟骨下骨致密、硬化，可致關節變形，力線偏移[2]。

目前骨科臨床并沒有專門針對創傷性骨關節炎的分級方法。有關骨關節炎的分級，放射診斷學有多種方法，其中以Kellgren&Lawrence分類法最為常用。該方法將骨性關節炎分為：（1）0 級，正常；（2）Ⅰ級，關節間隙可疑變窄，輕微骨贅；（3）Ⅱ級，有明顯骨贅，關節間隙輕度變窄；（4）Ⅲ級，中等量骨贅，關節間隙中度變窄，軟骨下骨骨質輕度硬化改變，范圍較小；（5）Ⅳ級，關節間隙明顯變窄，可波及軟骨面，關節間隙明顯變窄，硬化改變極為明顯，關節肥大及畸形。筆者認為目前在法醫學鑒定中運用該分級方法較為便利，本組資料采用該分法級。

表1 創傷性骨關節炎臨床表現、影像學表現與臨床治療方式

3.3 法醫學鑒定的相關問題

原發性骨關節炎和繼發性骨關節炎雖然病因不同，但發展到晚期，兩者的臨床表現、病理改變大致相仿，均會遺留關節功能障礙、關節畸形以及局部疼痛等表現，都可導致殘疾。所以，在法醫學鑒定中，必須先分析外傷與骨關節炎之間的關系。正確判定兩者關系的前提是了解創傷性骨關節炎的診斷要點。

3.3.1 創傷性骨關節炎的診斷要點

通過傷病史、臨床查體、影像學及病理學資料，能夠診斷創傷性骨關節炎，目前影像學資料仍是診斷創傷性骨關節炎的最重要依據。但在法醫學鑒定過程中要嚴格把握以下幾點：（1）明確外傷史。確證有關節鄰近部位的骨折或涉及關節面的骨折以及關節內組織（韌帶、半月板等）損傷。本文41例中關節內骨折35例，關節內組織損傷6例。（2）臨床表現。早期關節周圍軟組織有瘀血、腫脹、壓痛、活動受限。在關節腫脹消退、骨折愈合后，仍可有關節活動時疼痛及活動受限，且癥狀由輕到重逐漸加重，最后關節僵硬、畸形，肌肉萎縮。（3）影像學檢查。早期，損傷X線攝片、CT掃描、MRI檢查顯示關節鄰近部位的骨折或涉及關節面的骨折以及關節內組織損傷，后期X線攝片顯示關節邊緣有骨贅形成，關節間隙變窄，關節面凹凸不平，邊緣部有增生，軟骨下骨質硬化。上述表1反映了本組39例確診為創傷性骨關節炎的影像學改變程度。（4）病程發展。發病過程緩慢，不可能損傷后即使出現，但病程時間長短并不一致。在本組41例中臨床診斷為創傷性骨關節炎案件中，有2例傷后短時間（3個月）內診斷為創傷性骨關節炎的，法醫學鑒定時未予認定。（5）排除可能引起骨關節炎的其它因素。50歲以上者原發性骨關節炎的發病率明顯增高，應予鑒別。

3.3.2 影像學檢查在創傷性骨關節炎鑒定中的應用

通過審核病史材料及影像學、病理學資料，可確診創傷性骨關節炎，但一般難以在發病早期診斷。X線是常規檢查，在平片上通常可以看到關節間隙變窄、骨贅形成、骨囊性變和軟骨下骨硬化等特征性改變，這些是骨關節炎診斷的重要依據。目前CT、MRI也應用于臨床，適用于評價滑膜、半月板、關節軟骨、韌帶以及其他X線平片不能顯示的關節機構，但仍不能完全取代傳統的X線檢查[4]。CT片相對于平片的優勢在于它能夠提供關節的軸位斷層圖像，MRI對于評價軟骨缺損程度及關節周圍的軟組織情況有較好的效果，但均不能提供解剖學上的細節，不能充分評價關節的退變情況[4]。影像學檢查雖然可以對創傷性骨關節炎進行一些客觀指標的評價，但這與臨床表現之間并不一定存在必然的聯系。例如：出現骨贅與膝關節疼痛之間聯系緊密，但關節間隙狹窄程度卻與癥狀沒有太密切的聯系。創傷性骨關節炎的嚴重程度更多的取決于對功能影響的程度，而不是影像學的嚴重程度[4]。而且診斷創傷性骨關節炎的影像學改變通常已發生到晚期，不可逆轉。本組41例案件中，出現關節功能障礙的有30例，影像學表現嚴重的并未超過半數。由此可見，影像學檢驗雖然是創傷性骨關節炎診斷的重要依據，但在法醫學鑒定時，仍然要重視臨床癥狀和體征，且臨床體征的重要程度從某種程度上來說更高于單純的影像學檢驗。

3.2.3 法醫學鑒定時機

在法醫學實踐中，關于鑒定時機的掌握相當重要，評定時機在《道路交通事故受傷人員傷殘評定》中定義為“應以事故直接所致的損傷或確因損傷所致的并發癥治療終結為準”，其中“治療終結系指臨床醫學一般所承認的臨床效果穩定”。在創傷性骨關節炎案件的鑒定中，因創傷性骨關節炎發生的時間長短不一，故鑒定時機各不相同，但原則上均需待原發性損傷和創傷性骨關節炎的臨床效果穩定之后才能進行鑒定。但是創傷性骨關節炎的表現可能漸進，有時并不一定能呈現一個穩定期，且臨床表現有輕有重，因此筆者建議此類案件的鑒定應待創傷性骨關節炎確診并經臨床治療至少6個月后。若案件處理需要（如當事人對原鑒定意見提出有異議等），確有必要的，可予以復檢，出具補充鑒定意見。

[1]姜凱，季愛玉，孫曉峰.創傷性骨關節炎發病機制研究進展[J].實用醫藥雜志，2008，（5）：113-116.

[2]邱貴興.骨科學高級教程[M].北京：人民軍醫出版社，2010：557-559.

[3]范利華，吳軍，牛偉新.損傷與疾病的法醫鑒定[M].北京：法律出版社，2000：116.

[4]楊述華，梁袁昕.創傷性骨關節炎研究現狀與展望[J].中國矯形外科雜志，2007，22（11）：1720-1722.