肺動脈栓塞致死23例法醫學分析

胡東陽，黃 雷，侯一丁，劉雙高，黃 翠，李 琦，成建定，唐雙柏

（1.南陽市中級人民法院，河南 南陽 473000；2.中山大學 中山醫學院 法醫學系，廣東 廣州 510080；3.廣州軍區廣州總醫院附屬第157醫院，廣東 廣州 510510；4.黃山市中醫院，安徽 黃山 245000）

肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE），是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環和呼吸功能障礙為其主要的臨床和病理生理綜合征的疾病。PE發病過程隱匿，癥狀多無特異性，其臨床檢出率偏低，漏診較多。PE是引起猝死的原因之一，已有報道大隱靜脈剝除術[1]、交通損傷[2]、前列腺切除術[3]、捆綁四肢[4]等均可引起PE致死。本文對23例PE死亡案例進行回顧性分析，以期進一步探明PE致死的一般特點及規律，為法醫學死因鑒定提供借鑒。

1 材料與方法

1.1 案例選擇

本文23例PE致死案例資料均來自中山大學法醫鑒定中心2001～2011年間受理的案例，所有案例資料齊全，均經系統解剖、組織病理學檢查及常見毒、藥物檢測，診斷明確，經法醫病理學鑒定確認主要死因為肺動脈栓塞。

1.2 分析方法

收集死者的性別、年齡、死亡時間、死亡過程、系統解剖及組織病理學所見等信息，并對其作統計學分析。

2 結果

2.1 PE致死案例的性別、年齡分布

本文23例PE致死案例中，男性死者18例，占78.26%；女性死者5例，占21.74%。1例年齡不確定（約 30歲）， 其余 22 例中：21～30歲的 2例，31～40歲的 7例，41～50歲的 4例，51～60歲的 4例，61～70歲的4例，71～80歲的1例。

2.2 PE致死案例的發生月份分布

本文23例PE致死案例的死亡月份記錄確切。其中一月份4例，二月份1例，三月份4例，四月份5例，五月份0例，六月份1例，七月份0例，八月份2例，九月份2例，十月份0例，十一月份1例，十二月份3例。

2.3 PE致死案例的間接誘因與直接誘因

本文23例PE致死案例中，間接誘因以嚴重外傷為多，占11例，其中因為交通事故致骨折10例，石灰致大面積燒傷1例；以咳嗽、咯血、胸悶、身體不適為首發癥狀就診的4例；血管瘤選擇性栓塞術及靜脈曲張行大隱靜脈剝脫術致肺動脈栓塞3例；腸梗阻、癌癥致肺動脈栓塞各2例；1例胃穿孔出血為起始誘因（見表 1）。

表1 PE致死間接誘因分布表

由于PE致死多為猝死，死者生前直接誘因記錄并不完全。在有詳細記錄的9例中，治療好轉后下床活動、排便等運動導致突然死亡4例，考慮活動后致下肢靜脈血栓脫落致PE；手術過程中發生PE 3例，其中癌癥切除手術中2例，考慮術中癌栓脫落栓塞肺動脈，左臀部血管瘤選擇性動脈栓塞術中栓塞1例，考慮為血栓脫落栓塞肺動脈（見表2）。

表2 PE致死直接誘因分布表

2.4 肺部栓塞部位分布

本文23例PE致死案例中，肺部檢驗未發現栓子1例，肺部檢驗中發現栓子22例，它們最長10cm，最短1cm，直徑從0.2～2cm不等。其中雙肺、肺門及大分支發現血栓樣物質16例；僅在右肺發現3例；僅在左肺發現2例；僅在部分小血管發現1例（見表3）。

表3 肺部栓塞部位分布

2.5 栓子來源部位分布

本文23例PE致死案例中，經系統解剖及組織病理學觀察，在下肢靜脈發現血栓11例，血栓最長達13cm，其中腘靜脈血栓4例；腘、股靜脈都發現血栓3例；僅股靜脈1例；大腿中下部深靜脈1例；小腿深靜脈2例。癌栓2例，癌變部位確切；外源性栓塞2例；嚴重肺感染的肺源性血栓形成1例；腘靜脈壁粗糙未見血栓附著，考慮血栓完全脫落1例；6例未找到栓子來源部位（見表4）。

表4 栓子來源部位分布

3 討論

PE是引起猝死的原因之一，主要為血栓栓塞。外傷后PE所致死亡，在法醫檢案過程中雖不罕見，但也不常見。外傷后PE所致死亡的鑒定意見成立與否，關系到責任人的刑事責任問題。因此，在法醫檢案過程中應引起高度重視。本文23例PE致死案例中，男性所占比例較高；年齡主要集中在31～70歲，中老年人是PE的高危人群；PE以肺動脈血栓栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）最為常見[5]，PTE 的栓子大多來源于下肢深靜脈（deep vein thrombosis， DVT）[6]，但也有出現羊水栓塞、外源的栓塞劑栓塞及其他外源物質通過破裂的血管進入循環系統引起的栓塞。血栓栓子大多來自下肢靜脈，常伴有疾病和外傷，如手術、交通事故等原因長期臥床，在下床活動、護理翻身、排便、情緒激動等誘因作用下，致使栓子脫落進入肺循環，多數死者尸檢時可在肺部發現血栓，并在相應栓子來源部位發現和肺部血栓成分相同的血栓。肺部發現血栓，當找不到血栓初始形成部位時，結合肺部情況，排除其他死因，也可推測PE致死。嚴重感染、慢性疾病也可致肺源性血栓栓塞。對于患有癌癥的PE致死者，法醫組織病理學檢查時應當注意栓子的成分，以區別血栓和癌栓。

3.1 PE致死法醫病理學鑒定要點及注意事項

（1）對具有外傷、手術、長期臥床史等易引起PE的直接和（或）間接誘因的猝死案例，法醫病理學工作者應仔細檢查肺動脈主干及其分支以及雙下肢深靜脈有無血栓存在及形成，以確認或者排除PE致死的可能性。應盡力收集死者生前病史資料，對有紫紺、胸痛、呼吸困難等臨床癥狀并結合尸檢所見，應高度懷疑為PE致死。

（2）栓塞大小可從微小栓塞到騎跨性栓塞（saddle emboliom），騎跨性栓塞栓子常栓塞左右肺動脈干。在法醫學檢案中，為準備查明心臟與肺之間的血管解剖關系和肺栓塞部位，解剖時應盡可能在剪開心包腔后，先觀察右心流出道，后在原位剪開右心室流出道、肺動脈及其分支，發現有栓塞情況時，應進一步查明栓子來源。

（3）確定PE必須查找栓子來源部位，尤其應注意下肢靜脈系統及心腔內有無栓子形成，栓子類型常需組織病理學檢查予以明確。

（4）應注意將肺動脈主干及其分支與下肢靜脈系統內的血栓與死后凝血塊相區別，常需組織病理學檢查以確診。

（5）應注意詢問死者家屬并查詢病史資料，死者生前有無引起PE的誘因出現。

（6）需排除其他疾病或暴力因素所致死亡。

[1]任昊，戈小虎，管圣，等.大隱靜脈曲張合并血栓性淺靜脈炎手術后肺動脈栓塞致死亡3例[J].中國血管外科雜志（電子版），2009，（2）：122-123.

[2]李海雄，李永祥，楊文創.交通損傷后肺動脈栓塞致死2例[J].中國法醫學雜志，2004，（S1）：87.

[3]陳文鍇.前列腺切除術后肺動脈栓塞致死亡1例[J].中國廠礦醫學，2007，（2）：99.

[4]施華戈，鄒偉波，葉國英.捆綁四肢致肺動脈栓塞死亡1例[J].中國法醫學雜志，2004，（S1）：68-69.

[5]Ro A，Kageyama N，Tanifuji T，etal.Pulmonary thromboembolism：overview and update from medicolegal aspects[J].Leg Med （Tokyo），2008，10（2）：57-71.

[6]Kyrle P A， Eichinger S.Deep vein thrombosis[J].Lancet，2005，365（9465）：1163-1174.