83例老年胃癌患者臨床處理探討

苗茁 張靜波

83例老年胃癌患者臨床處理探討

苗茁 張靜波

目的提高對老年胃癌患者的診治及圍手術期處理的認識水平。方法對我院2002年5月至2010年6月間經手術和病理證實的大于70歲83例老年胃癌患者及小于60歲145例的臨床資料進行回顧性比較分析總結。結果老年組術前心、肺、肝、前列腺等合并癥及術后胸腔積液、肺部感染、吻合口瘺等并發癥明顯多于年輕組。結論老年胃癌患者術前合并癥多，術后并發癥發生率高，應加強患者圍手術期處理及術后并發癥防治。

老年；胃癌；圍手術期處理；并發癥

隨著預防醫學的發展,醫療技術的進步和生活水平的不斷提高,我國人口的平均壽命巳顯著提高,因而老年胃癌患者也逐漸增加。我院2002年5月至2010年6月間共收治經手術及病理證實的老年胃癌患者83例，現總結分析如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組>70歲者83例，其中男52例，女31例，中位74.6歲。最大年齡82歲。<60歲者145例，男98例，女47例，平均48.5歲。

術前合并癥高齡組明顯多于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 術前合并癥發生情況(例，%)

注：*與老年組比較，P<0.05

1.2臨床表現 老年組與年輕組患者臨床表現類似，均以上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、乏力、惡心、嘔吐或反酸、噯氣、嘔血、黑便等入院。老年組有2例患者以急性穿孔入院。

1.3腫瘤部位 老年組：胃底賁門部20(24.1%)例，胃體部25(30.1%)例，胃竇部33(39.8%)例，全胃彌漫型5(6.1%)例。年輕組：胃底賁門部40(27.6%)例，胃體部48(33.1%)例，胃竇部52(35.9%)例，全胃彌漫型5(3.4%)例。

1.4腫瘤大體類型 老年組：早期胃癌2(2.4%)例，進展期胃癌81例(97.6%)。年輕組：早期胃癌9(6.2%)例，進展期胃癌136例(93.7%)。

1.5手術類型 老年組：根治性切除72例(86.7%)，其中根治性遠端胃大部切除術33例(39.8%)(聯合臟器切除3例)，根治性近端胃大部切除術22例(26.5%)，根治性全胃切除術13例(15.7%)，(聯合臟器切除3例)。姑息性切除9例(10.8%)，胃空腸吻合術2例(2.4%)。年輕組：根治性切除139例(95.9%)，另6例(4.1%)行姑息性切除。

1.6術后并發癥 老年組：吻合口瘺3例(3.6%)，切口感染6例(7.2%)，胸腔積液16例(19.3%)，肺部感染13例(15.7%)，腹腔積血2例(2.4%)。年輕組：吻合口瘺1例(0.7%)，切口感染7例(4.8%)，胸腔積液6例(4.1%)，肺部感染11例(7.6%)。

2 結果

老年組死亡1例，死亡原因為吻合口瘺致多器官功能衰竭，年輕組無死亡病例。其他患者均痊愈出院。

3 討論

隨著老年胃癌患者的增多，醫學技術的進步，手術適應證逐年放寬，手術風險也逐漸增加，圍手術期的并發癥也日益增高。如何在術前做出正確評估，降低老年胃癌患者的手術風險，是臨床上迫切需要解決的問題。老年胃癌患者起病隱匿，癥狀多不典型，就診時多屬中晚期。由于老年人術前往往合并慢性支氣管炎、冠心病、糖尿病、貧血、前列腺增生等多種疾病,機體功能下降，呼吸功能減退，加上腫瘤病程較長，易致機體營養不良，造成貧血、低蛋白血癥，導致術后恢復時間延長、腸瘺、肺部感染等并發癥較易發生。

3.1重視老年胃癌患者的術前準備 由于老年人全身各器官呈退行性退變，代償能力和免疫力低下，生理儲備能力下降，應急能力減弱，手術耐受性差，合并疾病較多。故要對老年胃癌患者要全面細致地詢問病史，詳盡的體格檢查，了解以往慢性疾病的病史，判斷患者能否耐受麻醉、能否耐受手術、圍手術期內的風險程度以及手術后可能發生的并發癥。術前不能滿足于常規檢查，對肺功能不佳者，應做肺功能測定、血氣分析等檢查；對高血壓、心血管疾病患者需做高頻EKG、EKG平板運動試驗、心臟多普勒超聲等檢查。術前要全面評估患者的身體狀況，并及時糾正異常情況，術前充分準備，我們的具體方法是：①勸其戒煙，指導有效的咳嗽、排痰及呼吸功能鍛煉，慢性支氣管炎、肺氣腫患者常規術前2～3 d給予超聲霧化吸入，止咳、化痰藥應用。②高血壓病患者，術前將血壓控制在理想范圍，糖尿病患者血糖控制在6.1～11.2 mmol/L之間。③冠心病者予擴冠藥物和鈣通道阻滯劑，緩解心肌供需矛盾，增加心臟儲備能力，尤其重視處理室性心律失常。④糾正電解質紊亂、貧血和低蛋白血癥，將血色素維持在90 g/L以上、血漿白蛋白30 g/L以上，糾正中度以上營養不良。

3.2手術方式的選擇 對局限性未侵出漿膜面的浸潤性癌或腫瘤范圍不超過胃的分區，無第三站淋巴轉移者，盡可能行根治術；對病變范圍較大、超過胃分區的胃體癌做全胃切除，胃底賁門癌行近端胃大部切除術；而對IV期患者，盡可能切除原發病灶，改善患者的生存質量；對有幽門梗阻而病變又不能切除者可行胃腸吻合。我們認為，外科手術是治療胃癌最有效和肯定的方法，和其他癌腫一樣手術應遵循根治性、安全性和有效性三項順序的原則，落實治療方法要個體化[1]。我們強調：術中應遵循嚴格的無菌操作規程；術中應細心操作，盡量減少周圍臟器損傷。

3.3積極防治術后并發癥

3.3.1肺部感染并發癥的防治 術后肺部感染是胃癌手術患者最常見的并發癥，其發生率已超過傷口感染、尿路感染，成為手術患者并發感染的首位原因。一旦出現肺部感染則患者住院時間明顯延長，特別是老年患者病死率增加[2]。本組胸腔積液、肺部感染并發癥明顯高于對照組。有以下主要原因①吸煙，每日吸煙>10支，術后肺部并發癥發生率比不吸煙者增加4倍[3]。②高齡患者會引起肺的順應性下降，呼吸阻力增加而引起肺通氣和換氣功能減退，對缺氧和二氧化碳蓄積的反射性反應減弱，術后肺功能的恢復較難較慢；③免疫功能衰退、呼吸道分泌型LgA減少，以及腫瘤對免疫功能的抑制。④貧血及低蛋白血癥。⑤上腹部切口或胸腹聯合切口進行全胃切除，創傷大且由于痛疼、乏力使患者不愿意咳嗽及早期活動。⑥全麻插管刺激呼吸道分泌。⑦出現吻合口瘺、膈下感染等并發癥。預防及減少胸部并發癥，我們強調：①術前嚴格禁煙，并且深呼吸鍛煉以增強呼吸功能。②術前進行肺功能檢查對肺功能進行評估，預防用藥控制哮喘發作及預防院內感染。③術后注意翻身、拍背排痰，霧化吸入，沐舒坦等化痰藥應用。④術后一旦發生發熱、肺部啰音及胸X片或CT證實肺部感染則做痰培養及藥敏以選擇敏感的抗生素，在培養及藥敏未檢出前根據經驗選擇較為合理的抗生素。⑤及時處理胸腔積液以免致肺壓迫而使肺感染不易控制。⑥對無力咳嗽、痰液較稠者可在床邊監護下行氣管鏡下吸痰術。⑦肺功能不全者酌情輔以呼吸器呼吸。⑧術后適度應用止痛劑可改善患者膈肌的運動，增加腹式呼吸的功能，顯著降低術后肺不張和肺部感染的發生率。

3.3.2吻合口瘺的防治 發生吻合口瘺的主要原因：①吻合口張力過大。②吻合口的血供不良。③吻合技術欠佳，吻合密度不夠、結扎線開脫、粘膜撕裂。④低蛋白血癥、貧血。⑤隔上、隔下以及肺部感染。⑥術式選擇不當。我們強調：①術前充分準備，手術操作輕柔，合理重建消化道，吻合口不得有張力。②術后加強支持治療，改善患者的全身營養狀況。③術中同時安置空腸營養管，術后排氣后先經營養管滴入液體、要素飲食，7～10 d后再經口進食。④術后密切觀察病情，發現異常及時處理。如腹腔引流量持續不減，患者出現突發性持續性腹痛，伴局限性或彌漫性腹膜炎體征或發熱持續不退且出現隔上積液、膈下感染，則應高度懷疑吻合口瘺。口服美藍或立位口服腸道可吸收性造影劑透視有助診斷。小的吻合口瘺通過積極引流及營養支持多可痊愈，大的吻合口瘺則需要盡早手術剖腹探查，清理腹腔積液，行轉流手術或置空腸營養管，術后積極抗感染及加強營養支持治療。本組死亡1例為吻合口瘺者，說明吻合口瘺是死亡的主要原因。

3.3.3注重術后營養支持治療 腫瘤細胞的增殖使機體的營養不斷被消耗，加之厭食及合并疼痛的原因導致患者機體存在不同程度的營養良不良和免疫功能下降。胃癌根治術及術后的禁食進一步加重機體負氮平衡并影響免疫功能。因此術后進行營養支持治療對患者圍手術期康復和并發癥控制至關重要。術后積極營養治療能明顯改善患者的營養狀況，提高機體免疫力，縮短胃腸功能恢復時間，促進患者早日康復。

本組的經驗表明，詳細、全面的評估患者的基本情況，針對患者的危險因素給予適當的預處理，術后對患者嚴密觀察，積極將預防工作做在前面，老年患者行胃癌手術是可行的。并可提高他們的生活質量。積極防治術后并發癥對提高老年胃癌患者療效及預后有著重要意義[4-8]。一旦發生并發癥易產生多器官功能不全甚至死亡，因此術后并發癥的預防和處理有重要意義。圍手術期處理，特別是營養支持能明顯提高患者手術耐受性，能使許多原不能耐受根治性手術的患者耐受根治性手術。因此，充分了解老年患者的臨床特點，正確合理地進行圍手術期處理對提高手術成功率，降低手術死亡率有著重要意義。

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