加強醫療質量管理對提高病案書寫質量的分析

付婷 程煒

·衛生論壇·

加強醫療質量管理對提高病案書寫質量的分析

付婷 程煒

目的通過醫療質量管理干預了解病案書寫質量是否有所改變。方法對比在經過醫療質量管理干預之后病案書寫質量和干預之前病案書寫質量，進行分析研究。結果2012年1月實行醫療質量管理干預后病案甲級數量明顯增多，甲等率為91%，而在醫療質量管理干預之前，醫院病案的甲等率只有70%，干預之前和干預之后存在明顯的差異。結論通過有效合理的醫療質量管理干預，可以提高醫院病歷質量，這在醫院管理中有著重大的意義。

醫療質量；病案質量；分析

病案書寫質量的高低可以很直觀的反映一個醫院的綜合能力[1]，一個在醫學上有著很高榮譽的醫院不僅僅是醫學技術的精湛，還體現在許多方面，比如說后勤管理，調解糾紛和病案書寫質量。其中病案書寫質量是一個醫院的外在面子，患者和家屬可以通過病案來了解醫院的能力。所以說如果能在提高醫學技術的同時很好的保證病案書寫質量[2]，對醫院來說，是一種很高的贊美，也是另一種能力的體現?，F本文將我院實行醫療質量管理干預前后病案書寫質量甲等率進行整理研究，具體分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本文研究資料為我院2011年1月至2011年12月實行醫療質量管理干預前住院病歷和2012年1月至2012年12月實行醫療質量管理干預后住院病歷。

1.2方法 將實行醫療質量管理干預前的住院病歷設置為對照組，實行醫療質量管理干預后的住院病歷設置為實驗組。從對照組和實驗組中各自隨機選擇200份病歷，根據醫院病案書寫質量評定原則來確定每份病歷屬于甲，乙，丙三個等級的哪一個等級。

1.3統計學方法 將記錄的數據用用 SPSS 13.0 軟件進行統計處理,P<0.05有統計學意義。

2 結果

2.1干預后甲等率對比 經過統計分析，在醫院實行醫療質量管理干預之前對照組的病歷統計結果是甲等為140份，乙等46份，丙級14份，甲等率為70%；在實行醫療質量管理干預后的實驗組病歷質量統計結果為甲等為182份，乙等11份，丙級7份，甲等率為91%。見表1。

表1 醫療質量管理干預前后病歷統計結果

注：干預后和干預前甲等率對比，*P<0.05，具有統計學意義

2.2干預前后病案質量具體問題 干預前病案甲等率較低，主要出現的問題是沒有登記家屬聯系方式，女性患者的病歷有的忘記填寫月經史和生育史，病程錄沒有按時寫。干預后問題較少，主要還是集中在出院小結過于簡單化，個別字體不清晰，總體質量達到要求。

3 討論

病案書寫質量的高低不僅體現一個醫生的醫術，也體現一個醫生對工作嚴謹的態度和負責的態度[3]。醫院病案書寫質量處于什么樣的水平直接反映了醫院管理方面的好壞。隨著社會的發展，人們生活水平不斷提高，在人們進行醫療保健活動時對醫護人員的要求也是越來越高，不僅需要醫院提供高醫術豐富經驗的醫生，同時對病歷的書寫也有很嚴格的要求。作為一名醫護工作者，提高自身病案書寫質量是義不容辭的責任，這不單單是對自己的要求，也是對患者應有的服務。時代的進步，促使我們在提升自己醫術的同時也要提高病案書寫的質量，這樣才是一名合格的醫生[4]。從上述的研究分析看，醫療質量管理干預效果還是相當明顯的，在實行醫療質量管理干預之前，醫院達到甲等的抽樣病歷僅為140份，甲等率為70%，其中乙等病歷是46分，丙級為14份;醫院實行醫療質量管理干預之后，可以說是起到很好的督促作用，從上訴結果看來，達到甲等的抽樣病歷是182份，甲等率為91%，并且丙級的病歷比醫療質量管理干預之前降低的一倍，不僅要提高病案書寫質量的甲等率，還要最大限度降低病案書寫質量的丙級數量。醫院可以適當的對病案書寫質量高的病歷進行獎勵[5]，比如每份病歷如果達到甲等，獎勵寫該病歷醫生20元，而對于丙級的病歷實行適當的懲罰。院領導可以進行不定期的檢查病歷，鼓勵和監督醫生病歷的書寫質量。目前病歷存在的問題主要還是細節問題，比如忘記登記家屬聯系方式，沒有及時的和患者溝通過并簽溝通書。需要我們在細節方面下大力氣，這樣可以有效的改善病案書寫質量。

綜上所述，通過實行醫療質量管理干預，可以明顯提高病案書寫質量，這在臨床上值得推廣和學習。

[1] 何麗麗,田園.醫療質量管理干預對提高病案書寫質量的分析.中國實用醫藥,2012,7(6):265-266.

[2] 周成武,王正平,陳洪興,等.病案質量考評結果集對分析研究.中國醫院統計,2006,13(3):217-220.

[3] 朱士俊.醫療質量管理發展現狀及展望.解放軍醫院管理雜志,2003,10(3):204-206.

[4] 李景波.綜合性醫院醫療質量管理的現狀分析及應對策略.重慶醫學,2005,34(6):824,826.

[5] 李景波,張勇,吳昊,等.大型綜合性醫院醫療質量管理的思考.中華醫院管理雜志,2010,26(4):276-279.

TheanalysisofStrengthenmedicalqualitymanagementtoimprovementofmedicalrecordwritingquality

FUTing，CHENGWei.
People’sHospitalofXinjiangUygurAutonomousRegion,Urumqi,830001,China

ObjectiveTo see whether the medical record writing quality has changed or not through medical quality management intervention.MethodsCompare the medical record writing quality after medical quality management intervention and before medical quality management intervention, to analyze and study.ResultsThe number of grade a medical record increases obviously after medical quality management intervention since 2012,the grade a rate is 91%,but the grade a rate is only 70% before medical quality management intervention, there is obvious difference before and after intervention.ConclusionWe can improve medical record writing quality through effective medical quality management intervention, it is of great significance in hospital management.

Medical quality； Medical record quality； Analysis

830001 新疆維吾爾自治區人民醫院(付婷);新疆醫科大學第一附屬醫院(程煒)